急性危重疾病救治之弥散性血管内凝血的病因

弥漫性血管内凝血（DIC）是由凝血酶的生成而引起众多凝血蛋白继发性活化和消耗的一种病理综合征，是某些疾病发展过程中的一个重要病理过程。血液先处于高凝状态，引起微血管内广泛的纤维蛋白沉积和血小板血栓形成，造成重要脏器的功能衰竭。随着凝血过程的进展，凝血因子和血小板被大量消耗，同时纤溶系统被激活，即继发性纤溶亢进，循环内抗凝物质增多，产生消耗性低凝状态，导致多部位出血，因此又称消耗性凝血障碍。

一、原因

DIC多发生在原有疾病的基础之上，这些与普通外科相关的疾病（即病因）如下。

1.感染各种感染是诱发DIC的最主要原因。

2.恶性肿瘤是常见的DIC病因。特别是胃肠道的分泌性粘液腺癌较常见。肿瘤合并感染时是DIC发生的重要诱因。

3.手术和创伤就普外科而言，以肝胆手术和处于各种休克状态的手术、严重创伤和挤压综合征等最为多见。特别是伴有肝功能不良或严重阻塞性黄疸的肝胆手术等手术创伤等导致组织损伤，可使组织因子进入血流而启动凝血系统。

4.其他如腹主动脉瘤、巨大海绵状血管瘤或手术后、急性出血性坏死性胰腺炎，输入污染血及液体、严重输血或输液反应、药物过敏、各种重症肝病、休克、心搏骤停复苏后等也可诱发DIC。

二、发病机制及病理生理

1.发病机制(见下页图5-1)

图5-1DIC的发病机制

2.病理生理

（1）微血栓形成微血栓形成是DIC的基本病理变化，亦为DIC的特征性改变。其检出率各家报道差异极大；存在部位极为广泛，多见于肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、胃肠道及皮肤黏膜等部位。

（2）凝血功能异常此为DIC最常见的病理生理变化，其检出率可高达90%～%。其演变过程如下：①初发性高凝期：为DIC的早期改变。②消耗性低凝期：在高凝期进行的同时，由于血栓形成过程中凝血因子的消耗及纤溶酶对凝血因子的降解，血液凝固性降低。③纤溶亢进期：可与低凝期同时存在，但易见于DIC后期，随着血管内血栓形成、大量血小板和凝血因子的消耗及代偿性抗凝增强，凝血过程渐趋减弱，纤溶过程则逐渐增强，且成为DIC病理生理过程中的主要矛盾。

（3）微循环障碍微循环衰竭或休克为DIC的重要发病诱因，亦是DIC中最常见的病理生理变化之一。

总之，DIC早期主要的病理变化是微血管内广泛形成血小板和纤维蛋白血栓，机体处于高凝状态；随着血小板和凝血因子大量消耗，纤溶酶的出现及FDP的生成，血液由高凝逐渐转变为低凝状态，导致出血。在DIC的演进过程中，虽然有高凝期、消耗性低凝期及继发性纤溶期之分，但在不同时期的分界不清、临床表现多变。实际上，病人的出血或血栓形成的严重程度将取决于凝血酶活性和纤维蛋白溶酶活性两大系统之间的平衡和相互影响。

三、临床表现

（一）DIC分期

DIC发展过程可分三期，即高凝血期、消耗性低凝血期和继发性纤溶亢进期。临床严重程度极不一致、可呈一过性或暴发性。按起病的缓急、症状的轻重可分三型。①急性型：病情急剧、凶险，常在数小时至1～2天内发病，有严重出血、血压下降，甚至休克。往往因休克和大出血在短时间内死亡。可见于脓毒症、外科大手术及血型不合的输血等；②亚急性型：症状和化验结果异常历时数天或数周可有静脉血栓或动脉栓塞的的症状，可见于各种恶性肿瘤；③慢性型：较少见，常发生于一些慢性疾病，起病缓慢、隐匿，病程可拖延数月，高凝血期较显著。易与原发疾病的症状相混淆，常在尸检中发现。可见于恶性肿瘤、巨大血管瘤、腹主动脉瘤、慢性肝病及糖尿病等。

（二）具体表现

1.出血出血是急性DIC最为常见的临床表现之一。若纤维蛋白原＜mg/L，血小板＜20×/L，常并发严重出血，发生率可达80%～90%。出血部位视原发病变而异，最常见的是皮肤大片或多处深紫色瘀斑及血肿。手术过程中及手术后的大量渗血不止，局部注射部位出现针孔持续渗血。严重的可发生口、鼻粘膜出血及各种内脏出血。如并发颅内出血可迅速致死。暴发性紫癜的出血以两下肢及臀部为主，可伴有皮肤坏死。遇有不能用原发病解释的、突然发生的多部位出血，应考虑DIC的可能。慢性DIC的出血表现为反复发作的瘀斑或血肿，少数轻型或早期的DIC可无大量出血。

必须指出，在DIC早期的高凝阶段可无出血症状，如此时即进行积极治疗，则整个过程中可始终无出血表现；某些起病急骤的重症DIC，可因顽固性休克或/和重要脏器功能衰竭而迅速死亡，也可无出血症状。故虽然大部分DIC病例有出血表现，但出血并非是诊断DIC的必不可少的条件。

2.微血管血栓形成及相应脏器功能衰竭临床表现根据受累的部位而异，最易累及肾、肺、肝、脑及皮肤，常致功能损害甚至衰竭。

（1）肾最易累及，约45%的病人发生程度不一的急性肾功能衰竭。临床出现少尿、蛋白尿、血尿、氮质血症，重症者伴无尿、代谢性酸中毒、高钾血症。血肌酐、尿素氮明显升高。临床遇原因不明的急性肾功能衰竭需考虑DIC的可能。

（2）肺常易累及，约40%病人发生不同程度的呼吸困难。临床表现为突然发作的呼吸困难、胸闷、紫绀等及呼吸窘迫综合征，血氧分压明显降低，肺X线检查示弥散性肺浸润阴影。

（3）肝肝内微血管广泛血栓形成可致肝点状坏死、出血。临床出现肝肿大、黄疸、血清转氨酶升高等肝功异常。肝功受损如影响凝血因子合成，则可加重出血倾向。发生率约30%。

（4）脑脑血管微血栓形成及随后伴发的脑内灶性出血、水肿，可表现为头痛、嗜睡、烦躁及意识障碍，重者可有抽搐、肢体瘫痪及昏迷。

（5）皮肤及末梢血管皮肤小血管血栓形成约占70%，可引起高出皮面的紫癜或瘀斑。末梢血管血栓形成可致指、趾紫绀，有时累及耳廓或鼻尖，局部出现紫绀。严重者上述部分可出现干性坏死，此为DIC的特征性表现，具有诊断意义。

（6）大出血偶尔发生大血管血栓形成，脑动脉、肢体动脉或静脉均可累及，临床出现上述部位类似动脉栓塞或静脉血栓形成的症状和体征。

3.低血压及休克是微循环衰竭的表现，发生率达50%，也是DIC的主要表现，多见于急性型，与出血量不成比例。多见于革兰阴性杆菌脓毒症。其主要原因为：①微循环中广泛血栓形成使血流受阻，回心血量减少，心搏量随之降低，导致微循环灌注不足；②血管活性物质大量释放致血管扩张，有效循环血量减少。③纤溶酶、凝血酶激活补体系统，生成补体裂解产物（C3a、C5a），可致血管通透性增加，血浆外渗，循环血量减少；④心肌微血管受累时则影响心肌功能，降低心排出量，甚至发生心源性休克；⑤DIC后期出血严重时可进一步降低血容量。

一旦发生循环衰竭，因组织缺氧、酸中毒及血流淤滞而加重DIC，造成恶性循环。

4.溶血和贫血当不稳定的、疏松的纤维蛋白丝在小血管内沉积时，血液继续流动而红细胞经纤维蛋白丝穿行，受到损害，以至产生溶血性贫血，故称之为微血管病性溶血性贫血。临床表现为血红蛋白血症及血红蛋白尿。病人的血涂片中可见较多破碎红细胞，若超过红细胞总数的2%，则有诊断意义。临床可出现轻度贫血和黄疸。

上述四种主要临床表现可同时出现，也可相继出现。在发病早期高凝阶段，常以血栓形成引起的脏器功能障碍和休克为主要表现，在凝血因子、血小板消耗后及纤溶亢进后，出血往往成为主要矛盾。

四、实验室检查（见诊断）

五、诊断

1.一般诊断标准

1）存在易于引起DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。

2）有下列2项以上临床表现

（1）多发性出血倾向

（2）不易以原发病解释的微循环衰竭或休克

（3）多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、黏膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。

（4）抗凝治疗有效。

3）实验室检查符合下列标准在上述指标存在的基础上，同时有以下3项以上异常：①血小板低于×/L或进行性下降。②纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性下降，或大于4.0g/L。③3P试验阳性或FDP大于20mg/L或D-二聚体水平升高（阳性）。④凝血酶原时间（PT）缩短或延长3s以上或呈动态性变化，或APTT延长10s以上。⑤疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、FⅧ：C及凝血、纤溶、血小板活化分子标记物测定。

2.肝病合并DIC的实验室诊断标准

（1）血小板低于50×/L或有2项以上血小板活化产物（β-TG、PF4、TXB2、P-选择素）升高。

（2）纤维蛋白原低于1.0g/L。

（3）FⅧ：C活性低于50%。

（4）PT延长5s以上或呈动态性变化。

（5）3P试验阳性或血浆FDP大于60mg/L或D-二聚体水平升高。

3.白血病并发DIC实验室诊断标准

（1）血小板低于50×/L或呈进行性下降，或血小板活化、代谢产物水平增高。

（2）血浆纤维蛋白原含量低于1.8g/L。

（3）3P试验阳性或血浆FDP大于40mg/L或D-二聚体水平显著升高。

4.医院DIC实验室诊断参考标准同时有下列3项以上异常。

（1）血小板低于×/L或呈进行性下降。

（2）血浆纤维蛋白原含量低于1.5g/L，或进行性下降。

（3）3P试验阳性或血浆FDP大于40mg/L。

（4）PT缩短或延长3s以上或呈动态性变化。

（5）外周血破碎红细胞比例大于10%。

（6）血沉低于10mm/h。

（二）全国第六届血栓与止血会议制定的前DIC诊断标准（）。

1.存在易致DIC的疾病基础。

2.有下列1项以上临床表现①皮肤黏膜损害、灶性缺血性坏死及溃疡形成等。②原发病的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及发绀等。③不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍。④抗凝治疗有效。

3.有下列3项以上实验异常①正常操作条件下，采集血标本易凝固，或PT缩短3s以上，APTT缩短3s以上。②血浆血小板活化分子标志物，如β-TG、PF4、TXB2、P-选择素含量增加。③凝血激活分子标志物如F1+2、TAT、FPA、SFMC含量增加。④抗凝活性降低：AT活性降低，PC活性降低。⑤血管内皮细胞损伤分子标志物如ET-1、TM升高。

附：（见第二版.血栓与止血基础理论与临床）

(此部分——指从此处开始至治疗前部分，为更好的理解DIC的病因、发病机理、临床表现等，将第二版的部分内容插入此处)

弥散性血管内凝血（DIC）是指微血栓广泛地沉着于小血管中，它可发生在许多疾病的病理过程中，因而它不是一种独立的疾病而是病理过程的一中间环节或称为综合征。在早期文献中DIC曾称为“消耗性凝血病”，“去纤维蛋白综合征”，“去纤维蛋白原综合征”等。由于在微循环中广泛形成微血栓，凝血因子大量被消耗并继发地激活纤溶系统，引起全身性出血，这常是DIC突出的临床表现。弥散性血管内凝血还可由于血栓栓塞而引起组织器官供血不足、功能障碍等各种临床表现。引起DIC的原因虽然很多，机制也不完全相同，但最终都导致微循环中血栓形成。

可引起DIC的病因很多，现归纳如下五个方面。

（一）感染性疾病由感染所诱发的DIC约占病例数的30％左右。①细菌感染：革兰阴性及阳性菌败血症。革兰阴性菌如脑膜炎球菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、痢疾杆菌；阳性菌如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等。②病毒感染：如流行性出血热、麻疹、重症肝炎、流行性感冒、登革热等。③立克次体感染：斑疹伤寒、恙虫病。④原虫感染：如疟原虫。⑤螺旋体感染：如钩端螺旋体病。⑥真菌感染：组织胞浆菌病。

（二）产科意外约占DIC病例数的8.6％～20％。产科意外常可导致DIC。可见于羊水栓塞、前置胎盘、胎盘早期剥离、死胎潴留、感染性流产、子痫、高渗盐水或天花粉大月份流产、妊娠毒血症、葡萄胎、剖宫产、子宫破裂、绒毛膜上皮癌等。羊水栓塞是最常见的导致DIC的产科意外，临床表现为急性发作呼吸循环衰竭、休克和阴道大出血。

（三）外科手术及创伤约占DIC患者的12.7%～15%。可见于胃、肺、胰腺、前列腺、子宫、心脏、胸腔、肾脏、胆道等手术，大面积灼伤、挤压综合征、骨折、毒蛇咬伤、脑组织创伤、肾移植排异反应等。此外巨大海绵窦血管瘤也可引起DIC，以慢性型为多见。

（四）癌肿与白血病约占DIC患者的20%～28.3%。癌肿引起DIC，多发生于癌肿晚期，临床表现常以慢性型为主。可见于前列腺、肺、乳腺、胃、胰腺、胆囊、结肠、卵巢、膀胱、肝、食管和肾脏等癌肿，还有平滑肌肉瘤、黑色素瘤、血管内皮细胞瘤及神经母细胞瘤等。以广泛转移者易诱发DIC。各种类型的急性白血病（包括急性非淋巴细胞白血病、急性淋巴细胞白血病和慢性粒细胞性白血病急变期），其中以急性早幼粒细胞性白血病诱发DIC较为多见，该型白血病尤其在化疗后更易发生，发生率为37%～65%，出血死亡率9%～12%。此外，恶性组织细胞病、淋巴瘤和慢性淋巴细胞性白血病在化疗后亦可引起DIC。有文献报道成人急性淋巴细胞白血病，在诱导化疗时DIC的发生率亦较高。

（五）内科与儿科疾病约占DIC患者的15%～21.4%。

1.心血管系统疾病各种原因所引起的休克（以感染性休克者为多见），恶性高血压、持续性低血压、肺梗死、巨大血管瘤、主动脉瘤、紫绀性先天性心脏病、克山病、肺源性心脏病、特发性肺动脉高压、非细菌性血栓性心内膜炎、低氧血症、心肌梗死、非感染性血栓性心内膜炎。

2.消化系统疾病急性坏死性胰腺炎、急性出血性坏死性肠炎、急性肝功能衰竭、晚期肝硬化等。

3.肾脏疾病急性肾小管坏死与肾皮质坏死、肾病综合征、狼疮性肾炎等。

4.免疫性疾病溶血性输血反应、药物过敏反应、系统性红斑狼疮、多动脉炎、急性血管炎、系统性硬化症、输液反应等。

5.内分泌系统疾病糖尿病酸中毒、库欣综合征等。

6.其他中暑、热射病、一氧化碳中毒、乳酸性酸中毒、脂肪栓塞、阵发性睡眠性血红蛋白尿。

7.儿科疾病新生儿感染败血症、严重呼吸窘迫综合征、溶血尿毒症综合征、新生儿窒息、新生儿硬肿症等。

引起DIC的病因虽多，但机制可归纳为以下几方面。

（一）启动机制

1.内源性凝血系统被激活

（1）因子Ⅻ被激活见于：①血管内皮受损，内皮下基底膜和胶原组织暴露。血流中因子Ⅻ接触胶原组织被激活。见于严重细菌性感染，尤其是革兰阴性败血症，细菌所产生的内毒素可损伤内皮细胞，其机制近年来认为是通过直接与间接两条作用途径。直接途径为内毒素和血小板、白细胞、高密度脂蛋白结合成一种复合体损伤内皮细胞。内毒素促使单核巨噬细胞、内皮细胞和中性多核粒细胞产生白介素1（IL-1），IL-1中介内毒素损伤内皮细胞。间接途径为炎症反应诱导产生肿瘤坏死因子（TNF）和血小板活化因子（PAF）。TNF下调血栓调节蛋白并抑制组织纤溶酶原活化剂（t-PA）；上调t-PA抑制物（PAI）、组织因子和PAF。结果造成凝血与抗凝调节失衡。TNF还激活外周单个核细胞（PMNC）增强其趋化性，通过特异性内皮和中性分叶核粒细胞（PMN）粘附蛋白（AP）的上调作用粘附于内皮表面，损伤内皮细胞。PAF促进血小板聚集，脱颗粒，引起单核细胞、中性多核粒细胞趋化反应，促使中性多核细胞损伤内皮细胞。此外，病毒感染、缺氧酸中毒和中暑等亦可引起内皮细胞的损伤。②细菌内毒素、血浆中游离饱和脂肪酸、某些抗原抗体复合物以及体外循环器械的表面接触等均可直接激活因子Ⅻ。

（2）因子Ⅺ直接被激活在某些情况下，因子Ⅺ可不通过因子Ⅻa的作用而被直接激活。例如当内皮受损时，血小板与内皮下结缔组织的胶原接触后可产生胶原诱导的促凝活性（CICA），该物质可激活因子Ⅺ。此外，急性胰腺炎时，大量蛋白酶进入血循环，亦可激活因子Ⅺ，且可使凝血酶原转变为凝血酶，并诱导血小板聚集，促发DIC。

2.外源性凝血系统被激活其始动机制是组织因子（组织凝血活酶样物质）进入血循环，被磷脂包裹后活化，继而激活因子Ⅻ，促使血液凝固。可见于以下情况。

（1）产科意外包括：①羊水栓塞：羊水具有类凝血活酶、类血小板因子或类磷脂蛋白样活性，有较强的促凝作用。在分娩时，羊水进入母体循环，激活外源性凝血系统，激活因子Ⅹ，形成大量凝血酶，促使血液凝固性增高，在微血管内特别是在肺部，形成许多纤维蛋白微血栓，发生DIC。此外，羊水内的颗粒物质尚有抗原性，进入母体后引起过敏反应而激活血凝系统，促使DIC发生。②感染性流产、人工流产后感染：子宫内具有凝血活酶活性的组织因子，当后者进入母体后促发DIC。③高渗盐水或天花粉大月份引产：注射上述制剂后，可使蜕膜分解、变性和坏死，坏死组织释放组织因子进入母体血循环，促凝血导致DIC。④前置胎盘与胎盘早期剥离：亦由于羊水及胎盘的组织凝血活酶进入母体血循环，启动外源性凝血系统而诱导DIC发生。⑤死胎潴留：胚胎在宫内死亡后，胚胎与胎盘变性分解，释放类组织凝血活酶物质，进入母体诱发DIC。此过程较缓慢，一般在胎儿死亡后仍潴留宫内4周以上，始发生DIC，据报告宫内死胎潴留5周以上，DIC的发生率约为50%。其他产科意外如子宫破裂、剖腹产等皆因同样机制激发DIC。

（2）外科手术及创伤外科手术或创伤时，若组织损伤面积较大，则受损组织释放大量组织因子进入血循环，激活外源性凝血系统。此外，创伤亦可使组织与血管内皮下胶原组织暴露，激活因子Ⅻ，启动内凝血系统。

（3）癌肿与白血病几乎所有转移性癌肿都会发生DIC。其机制主要是癌肿组织或细胞大量增殖后发生坏死，释放具有凝血酶样的促凝物质。此外，恶性癌肿浸润正常组织器官，正常组织细胞受挤压损伤致坏死，亦可释放组织因子，激活外源性凝血系统。有的腺癌能分泌一种含有涎酸的粘蛋白，可激活因子Ⅹ导致DIC。白血病细胞内存在促凝活性物质。如原粒白血病细胞内促凝活性类似组织凝血活酶，加热56℃30min活性不变，早幼粒、慢粒与慢性淋巴细胞白血病细胞内的促凝活性类似脑组织凝血活酶。当白血病细胞坏死或经化疗杀伤时，上述促凝物质大量释至血流，启动外源性凝血系统引起DIC。

（二）血小板被激活大量聚集在严重感染等情况下，内皮损伤脱落，胶原组织暴露，血小板与之接触发生粘附、聚集和释放反应，释放产物ADP、ATP、儿茶酚胺和5-羟色胺等可使血小板进一步聚集，形成大量血小板微血栓，沉着于微循环。此外，凝血酶、免疫复合物等均可使血小板聚集。血小板被激活后，通过花生四烯酸形成内过氧化物PGG2、PGH2、TXA2等前列腺素产物，这些产物特别是TXA2不仅可促进血小板聚集，还可使小血管收缩，进一步促进DIC的发生。血小板释放产物PF3是一种磷脂，有促凝作用参与凝血过程。

（三）红细胞大量破坏红细胞含有ADP和红细胞素，后者为磷脂。任何原因所致血管内凝血都可使红细胞释放大量ADP和红细胞素，激活凝血过程。此种病理过程可见于严重溶血性输血反应、短期输入大量库血（例如在24h内输入5～10u库血）、恶性疟疾、阵发性睡眠性血红蛋白尿、获得性溶血性贫血、大面机灼伤发生微溶血时等。

（四）白细胞促凝物质释放白细胞中有促凝物质，一般活性很弱，将内毒素注入动物后，白细胞促凝活性明显增加。实验证明，内毒素造成实验性DIC时，大量白细胞阻滞在肺小血管内，并释放出促凝物质。这些促凝物质进入血流后，导致DIC。

（五）补体系统被激活补体系统被激活后，可使血小板聚集、释放促聚促凝物质。C3b激活激肽释放酶原，C5、6具活化素样活性，C5a激活粒细胞，释放溶酶损害内皮细胞，促进DIC发生。

综上所述，在DIC凝血激活反应机制中，可归纳为内皮损伤与组织损伤两方面。近年认为对DIC发病起主导作用的是外来性诱发因素，这些因素作用于血管内皮细胞、单核细胞和巨噬细胞引起促凝活性。与DIC病理过程密切相关的物质为凝血酶与纤溶酶，而血管内皮具有调节凝血和纤溶的作用，因而对DIC的发病机制研究多以血管内皮损伤为重点。

近年认为，内毒素通过下列途径损伤内皮细胞：①内毒素在机体肝、肺、肾脏内与血小板、白细胞及高密度脂蛋白形成复合物，侵犯内皮细胞，引起核变形、空泡形成和核仁丢失，以及细胞代谢减慢，最终引起内皮细胞脱落。②内毒素在白介素1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）及血小板活化因子（PAF）等介导下损伤内皮细胞。内毒素可促使单核巨噬细胞、血管内皮细胞、中性粒细胞等合成和释放IL-1。在炎症反应等情况下，由T细胞产生肿瘤坏死因子TNF与IL-1以及内毒素可诱导内皮细胞表面因子的合成，促进中性粒细胞粘附，介导内毒素的损伤作用。TNF激活中性多核细胞增强其趋化性，通过内皮细胞白细胞粘附分子（ELAM-1）和PMN（CDw18）粘附蛋白的上调作用粘附于内皮表面，损伤内皮细胞。③炎症反应诱导产生的血小板活化因子（PAF）可诱导血小板聚集，脱颗粒，促中性粒细胞和单核细胞的趋化性，促使中性粒细胞与内皮细胞相互发生反应，导致内皮损伤。④炎症反应时，补体被激活，促进白细胞粘附功能，中性粒细胞释放溶酶体酶损伤内皮。

（一）单核巨噬细胞系统和肝脏清除功能受抑单核巨噬细胞系统有识别和清除血循环中促凝物质的功能。已证明单核巨噬细胞有识别纤维蛋白（原）相关抗原（包括纤维蛋白、纤维蛋白原及FDP），并加以清除的功能。若单核-巨噬细胞功能受抑，则易发生DIC，若事先给家兔注入泼尼松或二氧化钍以封闭单核巨噬细胞系统功能，则一次性注入内毒素，即可引起家兔死亡，尸检中可见广泛存在微血栓，肾脏皮质弥漫性出血性坏死，肾小球毛细血管有纤维蛋白样物质沉积。若无前述封闭处理，则需注射两次内毒素，始发生上述病理变化。

肝脏尚有灭活已被激活的凝血因子（如Ⅻa、Ⅺa和Ⅹa等）的功能。肝功能受损情况下，灭活功能降低，循环中被激活的凝血因子积聚，有利于DIC的发生。

（二）高凝状态高凝状态是指血液的凝固性增高而抗凝功能降低所造成的一种病理状态。高凝状态有助于DIC的发生。例如正常妊娠期，多种凝血因子增高，这有利于防止分娩时过多出血。在血浆中以纤维蛋白原增高最显著，妊娠最末一周平均可达4.5g/L，其他因子如因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅴ、Ⅹ约可增加到%～%。因子Ⅷ可增加1倍。此种变化可能与孕激素增加有关。同时血小板粘附性有所增高。此外，血浆AT-Ⅲ减少，纤溶抑制物增加（如胎盘蛋白5——PP5是胎盘绒毛合体细胞分泌的一种糖蛋白，其生物活性是抑制丝氨酸蛋白酶，能强烈地抑制纤溶酶，在胎盘中还存在大量纤溶酶活化素抑制物），尿激酶活力降低。总之，妊娠末期的高凝状态有利于DIC的发生。实验研究发现给孕鼠或孕兔单次注入组织凝血活酶、凝血酶或内毒素即可导致类似Shwartzman反应的肾小球损害。在一般情况下并不会引发DIC的因素（如一般性的感染），但在妊娠期可促发DIC。有人认为在正常分娩期已存在轻度DIC，其依据是血浆中有：①纤溶活力增高。②FDP[纤维蛋白（原）降解产物]增高。③纤维蛋白原及因子Ⅻ、Ⅷ：C等降低。

其他可引起高凝装体的因素与疾病，如口服避孕药、肾病综合征、肝脏疾病、外科手术后AT-Ⅲ降低以及血小板增多等。

（三）纤溶系统过度抑制实验证明，给家兔注入可溶性纤维蛋白单体后，肾小球毛细血管内纤维蛋白微血栓沉积，注入纤溶抑制剂氨基已酸（EACA）后，可增强上述病理改变。临床上也可见到由于过度使用纤溶抑制剂而导致DIC病情恶化。

（四）DIC的“启动阀”下降见于酸中毒，血流缓慢淤滞，脱水所致血液浓缩，血粘度增高，儿童或老年人，营养状况差，尤其当碳水化合物代谢失常时易发生DIC。

根据DIC的病理生理变化过程，可分为以下三个时期。

（一）高凝血期为DIC发病早期，凝血因子相继被激活，血液凝固性增高，形成大量凝血酶，在该酶作用下，纤维蛋白原的肽A、肽B片断被切下，形成可溶性纤维蛋白单体（FM）游离于血浆，可溶性纤维蛋白单体相互聚合，在因子ⅩⅢa作用下成为交链性的纤维蛋白，在微血管（如肾、肝、皮肤等处）内沉积形成微血栓。血小板激活与聚集也参与了微血栓的组成。

（二）消耗性低凝血期由于体内大量血栓形成，消耗了纤维蛋白原以及因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ等，导致这些因子浓度不断降低，因子Ⅷ和Ⅴ浓度的降低还可能是由于纤溶酶或激活的蛋白C使之灭活而引起的。Ⅷ：C降低较ⅧR：Ag更为显著。血小板被激活后聚集形成血小板微血栓，因而被消耗。

此外，其他血浆因子也可减少，如激肽原及激肽释放酶原，AF-Ⅲ和a2纤溶酶抑制物血浓度降低。DIC时因子Ⅻ被激活所产生的Ⅻa、Ⅻ碎片（Ⅻf）和稀释通透因子（pf/DIL）可激活激肽释放酶原，形成激肽释放酶，该酶可使激肽原转变为缓激肽，因而消耗了激肽原及激肽释放酶原。由于AT-Ⅲ和a2纤溶酶抑制物（a2-PI）分别与激活的凝血因子和纤溶酶结合而不断消耗，致使其血浓度降低。

缓激肽的生成使机体血管通透性增加，发生低血压与休克，造成血液动力学的严重障碍，加重DIC病变的发展。由于本期血凝发生障碍，临床表现有出血倾向。

（三）继发性纤溶期DIC时凝血机制被过度激活，微血栓大量沉积在小血管，刺激血管内皮细胞（内皮细胞具有调节凝血和纤溶的作用，内皮细胞可产生t-PA、葡萄糖胺粘多糖和血栓调节蛋白，合成和释放激活因子和抑制物质）通过t-PA的释放，以及Ⅻa与凝血酶、激肽释放酶的作用而激活纤溶系统。纤溶系统被激活后，大量纤溶酶出现在血循环中，除降解纤维蛋白（原）成纤维蛋白（原）降解产物以外，还能水解各种因子如Ⅴ、Ⅷ、凝血酶等使之进一步减少。此外，白细胞或其他细胞释放的蛋白酶也可降解纤维蛋白。纤维蛋白（原）降解产物统称为FDP（包括X、Y、D和E等碎片），FDP具有强大的抗凝作用，X及Y碎片的抗凝作用较D和E碎片要强。在此阶段中由于凝血因子进一步消耗，纤维蛋白（原）降解，FDP强大的抗凝作用，因而出血症状进一步恶化。

在DIC发生过程中，由于大量微血栓沉积在微循环，影响血液供应，引起所累及的组织器官功能障碍与损害。微血栓的沉积也造成回心血流量的减少，引起血液动力学调节的紊乱，血循环障碍。

DIC过程中生成的缓激肽与激活的补体成分可进一步加重血循环的障碍，这些因素可导致休克的发生。

DIC时血管内皮损伤与微血栓沉积造成微血管狭窄，DIC缺氧酸中毒导致红细胞可塑性与变形能力降低影响红细胞顺利通过，造成红细胞变形、损伤、破碎。这些异形红细胞极易被巨噬细胞破坏、吞噬，发生溶血性贫血。

根据机体的代偿功能的状况，DIC还可分为过度代偿、代偿和失代偿三期。在DIC早期，机体代偿功能良好，对消耗的凝血因子和血小板能代偿增生，甚而增生的因子超过正常水平，不因凝血因子的大量消耗而表现低凝出血。因而机体代偿功能的状况，可影响DIC的临床表现与实验室检查。

（一）DIC的分型可分为急性与慢性两型。

1.急性型起病急骤，可在数小时至1～2天发病，病程凶险，出血症状较明显和严重，常伴短暂或持久的血压下降。如见于严重感染、羊水栓塞、溶血性输血反应、外科大手术后。

2.慢性型起病缓慢，病程较长，可持续几星期以上，临床表现以血栓栓塞为多见，早期出血不严重。如见于癌肿播散，死胎潴留，海绵窦性血管瘤、SLE等。

（二）临床症状主要有下述症状。

1.出血急性型发生率占84%～%，慢性型出血并不严重。在DIC早期（高凝血期）可无出血症，相反血液凝固性增高，静脉采血常出现针筒内血液凝固现象。在消耗性低凝血期尤其伴发继发性纤溶时，出现严重而广泛的出血，全身皮肤粘膜呈现紫癜、淤斑和血肿，并可见消化道、泌尿生殖道或其他部位出血，严重者可延及胸腔、心包或呼吸道出血，关节腔出血，注射部位或手术创口渗血不止，颅内出血是DIC致死的主要病变之一。

2.休克急性型发生率占42%～83%，表现为一时性或持久性血压下降。①由于微循环障碍，回心血量减少；②大量出血致血容量不足；③DIC病理过程中激肽生成，补体激活，可致血管扩张，血管床增加，血流灌注更趋不足。此外，尚可致血管通透性增加，血浆外渗，进一步降低血管内血容量。④微循环障碍，血流淤滞，局部营养代谢障碍，引起小血管调节功能紊乱，小血管扩张。

3.微血管栓塞致组织和脏器缺血，功能障碍DIC微血管栓塞可发生在全身各脏器，较常见的有肾、肺、肾上腺和皮肤，其他可见于胃肠道、肝、脑、胰与心等。栓塞症状取决于受累脏器与受累程度。如肾受累可发生蛋白尿、少尿、尿闭。肺受累表现为呼吸困难。肝受累表现为黄疸与肝功能损害。肾上腺受累可引起休克。皮肤粘膜微血栓表现为血栓性坏死。消化道受累，可发生恶心、呕吐或消化道出血。脑组织受累可发生神志模糊、嗜睡、昏迷。静脉受累，发生动静脉血栓栓塞的症状。

慢性型DIC的临床表现中，微血栓栓塞的症状较出血为常见。

4.溶血又称红细胞破碎综合征。DIC时由于红细胞通过狭窄微血管，受挤压与机械性损伤，发生变形破碎而致溶血。红细胞可发生变形，呈盔形、三角形或棘形等，经脾脏时遭破坏，此种贫血也称为微血管病性溶血性贫血。近年认为内毒素、纤溶降解产物、D碎片可以通过激活补体-粒细胞-自由基途径损伤红细胞膜参与溶血过程。

在典型的DIC中，血小板计数和血浆纤维蛋白原以及其他凝血因子都减少，表现为凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血酶时间（APTT）均延长，3P或乙醇胶试验阳性，FDP阳性，血片中异形红细胞＞2%。

然而由于受各种因素的影响，DIC实验室结果的变异性较大。首先这些结果常随病期的演进而变化。在高凝血期，凝血时间，APTT可不延长反而缩短，血小板粘附性增高，血粘度增高。在消耗性低凝血期，血小板数减少，PT延长，APTT延长，纤维蛋白原减少。由于该期纤溶活力已开始增强，纤维蛋白（原）被裂解，形成降解产物FDP，3P试验常阳性。在继发性纤溶期，3P试验阳性，但至后期，因可溶性纤维蛋白单体不复存在，均降解为E、D碎片，造成3P试验阴性。

DIC临床类型不同也影响实验室检查结果的变异性，如血小板数的异常率在急性型为97%，在慢性型为50%。纤维蛋白原定量的异常率，在急性型为79%，慢性型仅为30%。凝血酶原时间异常率，急性形为76%，慢性型为80%。3P试验异常率，急性型为92%，慢性型为80%。APTT分别为63%、30%；TT分别为81%，30%。此外，实验室检查的结果还受机体代偿功能的影响。根据机体代偿功能的状况，DIC可分为过度代偿、代偿和失代偿三期。失代偿期，各种DIC的实验室检查结果均可阳性；代偿期时，有些检查结果的异常情况不甚明显，甚至正常；而在过度代偿期，有些指标，如纤维蛋白原、血小板计数可高于正常，凝血时间反而缩短。

有些检查在方法学上尚存在一定的缺陷，如所测的指标特异性不强。例如血小板减少尚可见于DIC的一些原发疾病中如白血病；异常变形红细胞也可见于血栓栓塞性血小板减少性紫癜（TTP）与溶血尿毒症综合征。血浆纤维蛋白肽A（FDA）的测定，虽能反映血液发生凝固，有纤维蛋白形成，然而却无法肯定凝血过程是否发生在广泛的小血管内。

由于上述实验室检查结果的变异性，因而切不可单凭实验室检查的某项结果阳性或阴性即肯定或否定DIC的诊断，必须结合临床全面加以分析，必要时对这些指标的变化进行动态观察，然后作出较客观的判断。近年来，对DIC的早期（包括DIC前期）诊断进行了较多研究，并认为一些新的实验检查方法有助于DIC早期的诊断。

（一）D-D二聚体测定在DIC阳性率为93.7%，非DIC仅为20%。DIC时，D-二聚体含量平均在ug/L（ng/ml）以上（正常＜75ug/L）。

（二）AT-Ⅲ活性测定在DIC异常率为87.5%，非DIC仅6%，在急性型DIC异常率97%，在慢性型DIC为70%。

（三）FPA测定在DIC异常率为89.5%，非DIC仅13%，正常：高压液相层析法1.08±0.44pmol/ml，放免法0.32～2.04nmol/L（pmol/ml）。

（四）凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）DIC时增高，正常对照1.7±0.3ug/L。

（五）纤溶酶-a2纤溶酶抑制复合物（PIC）DIC时增高，正常对照0.2±0.1mg/L。

（六）PF4及β-TG含量测定DIC时增高。

（七）纤维蛋白原肽链碎片测定DIC时肽链Bβ15～42碎片升高，正常对照1.56±1.20nmol/L（pmol/ml）。

（八）血浆可溶性纤维蛋白测定在诊断DIC前期有意义，可能预示脏器并发病变。

（九）血浆血栓调节蛋白（TM）测定DIC发生时42.0±20.85ug/L（ng/ml），正常对照15.36±4.85ug/L，DIC缓解时TM显著降低。开始时TM浓度较高的预后较差，伴有脏器功能衰竭者TM浓度较不伴者要高。

对DIC前期问题，有报告指出在DIC发作前一周时，FDP（－），PT（－），纤维蛋白原（－），血小板数不降低。而此时，TAT（＋），PIC（纤溶酶-a2纤溶酶抑制物）（＋），D-二聚体（＋）。[（－）异常不明显，（＋）异常显著]。认为TAT、PIC及D-二聚体检查有助于DIC前期的诊断。

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