晨读20170208循环系统疾病

病史

男，61岁，因“体检发现血CEA升高一年余”入院。

平扫

增强动脉期

增强静脉期

增强平衡期

明日公布

编辑/校对：王倩/卢曈

结核性腹膜炎

描述：腹膜后（肝门、胰头旁）见一不规则团片状等低密度影（红箭头），增强示病灶呈轻度不均匀强化，中心呈片状低强化，邻近胰头、门静脉及下腔静脉受压；腹膜后可见多发肿大淋巴结，部分融合成片，强化明显；大网膜弥漫性增厚（黄箭头），密度增高；肠系膜、腹膜不均匀增厚，局部稍呈结节状改变。腹盆腔可见多发积液，部分呈包裹性。另脾脏切除术后：脾脏未见，脾窝见多发脾种植结节（蓝箭头），增强示强化均匀。

诊断：结核性腹膜炎。

结核性腹膜炎

概述

结核性腹膜炎（TBP）是由结核分枝杆菌引起的弥散性腹膜感染，主要继发于肺结核或体内其他部位结核病，以腹腔脏器和淋巴结结核病灶直接蔓延为主，如肠结核、肠系膜淋巴结结核、女性附件结核等，亦可由远处的结核病灶(主要是肺结核)血行播散至腹膜。

文献报道，TBP约占结核病的5％左右，仅次于肺结核和肠结核；但TBP同时伴有活动性肺结核者仅占20％左右。

可发生在任何年龄，以儿童及青壮年多见（20-40岁），男女比例约为1：2。

临床表现及辅助检查

临床表现：可分为急性和慢性2种类型，以慢性最多见。

急性TBP大多由于粟粒性结核血行播散所致，也可由于腹内结核病灶和肠系膜淋巴结结核忽然破裂所致。

慢性TBP通常起病缓慢而隐匿，表现为慢性结核中毒症状，如消瘦、乏力、纳差、贫血、盗汗、不规则低热等，腹部触诊可有揉面感、腹部包块及腹水征。

可引起肠梗阻、肠穿孔和形成瘘管等并发症。

辅助检查：血象、腹水常规及生化检查、血清CA-、腹水细菌培养、PPD、免疫学、基因扩增、腹水ADA酶活性测定、结核感染T细胞检测、腹腔镜等。

病理及分型

由于机体反应性、免疫状态不同，入侵之结核菌数量、毒力、类型、感染方式不同以及治疗措施不同等因素的影响，腹膜的病理改变可表现为渗出、粘连、干酪3型。以粘连型(80%)最多见，渗出型居次，干酪型最少见。但临床上常混合存在，并以某一病理改变为主。

①渗出型：腹膜充血、水肿，可见许多黄白色或灰白色细小结核结节，或互相融合。腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水为黄色，少数微呈血性，有时可形成包裹。

②粘连型：大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜、大网膜明显增厚，肠曲粘连，肠系膜血管僵硬、变直。

③干酪型：属重型结核性腹膜炎，由渗出型、粘连型迁延演变而来，病理以干酪样坏死为主。肠曲、大网膜、肠系膜或腹内脏器之间互相粘连而分隔成许多小房，小房内成分为干酪样坏死及浑浊脓液，同时有干酪坏死的肠系膜淋巴结参与其间，形成结核性脓肿。有时小房可向肠曲、阴道或腹壁穿破而形成瘘管。

CT表现：与疾病病理改变的严重程度及不同阶段有关。

发病初期以腹膜、网膜等充血、水肿为主，或伴渗出性改变，CT表现正常或仅见中、少量腹腔积液征象。

当病变发展，腹膜、网膜及肠系膜出现弥漫性结核性粟粒状小结节，CT表现为腹水外，常见腹膜增厚边缘光滑呈线带状；病程稍长则伴有不同程度增殖和渗出，CT可见腹膜结节，肠系膜、网膜呈污垢状改变；病理上主要以结核性肉芽肿为主。

当病变进一步发展，若伴大量纤维素性渗出和干酪样坏死，机化后引起肠曲、网膜及系膜广泛紧密粘连，大网膜增厚、变硬，卷缩成肿块状，CT表现为饼状网膜增厚，表面凹凸不平，边界较清，部分可伴有肠壁增厚，肠间距增大。

疾病晚期可出现肠粘连甚至肠梗阻、肠穿孔、肠瘘，腹腔积液较少。

腹腔积液：占73%左右，为渗出液，中少量，主要位于肝周、脾周、两侧结肠旁沟、盆腔等部位。CT密度较高（20-40Hu），主要是内含高蛋白、纤维素及细胞成分，尤其是细胞免疫发生时；而呈水样密度则可能与免疫反应早期渗出有关。

腹膜改变：主要表现为光滑、均匀增厚，呈线带状，但同时也可合并其他形式的腹膜增厚，如结节样不规则增厚，增强强化明显；以右侧腹壁最多见，可能与腹腔积液聚集和流动方向有关；病理基础为腹膜上密布无数粟粒样结节。

肠系膜改变：肠系膜增厚呈污垢状、结节状或团状改变，密度较正常为高，呈不均匀软组织密度，增强见不均一强化。

大网膜改变：呈污垢状、网状或饼状增厚、黏连，增强后呈不均一强化。观察时需适当降低窗位，增大窗宽。

淋巴结肿大：可合并腹腔淋巴结结核，常累及肠系膜、肝门及胰头周围淋巴结，可累及腹膜后多组淋巴结，很少累及单组腹膜后淋巴结，这可能反映了小肠的淋巴引流（肠系膜淋巴结沿肠系膜动脉及其动脉弓排列，其输出管注入肠系膜根部的肠系膜上淋巴结）。淋巴结大小不等，较小的为肉芽组织，强化明显；较大的相互融合成团，后期可见钙化，增强呈环状强化（淋巴结中心干酪样坏死缺乏血供而不强化呈低密度，周边因有血供而形成环状强化）。

小肠改变：肠壁增厚，肠管黏连、聚拢，部分肠管不同程度扩张及积液。

鉴别诊断

1、癌性腹膜炎CP：原发少见，主要是消化道、子宫附件等恶性肿瘤转移。

①CP多见于中老年（40岁），常有原发恶性肿瘤病史，女性患者尤其要注意生殖系统肿瘤，病程较短，临床表现较重，常以腹痛腹胀为主；而TBP好发于儿童及青壮年（40岁），常有低热、盗汗等结核中毒症状，可伴有其它部位结核病灶。

②CP常为大量血性腹水，CT密度呈水样；而BP的腹水多呈黄色渗出液，量较少，CT密度较高（20-40Hu）。

③CP腹膜呈不规则、结节状甚至饼状增厚，强化不明显；而TBP光滑、均匀线带状增厚，强化较明显。

④CP肠系膜、大网膜呈结节状、团块状、饼状增厚，粘连程度严重；而TBP网膜、肠系膜呈污垢状，肠系膜脂肪密度增高，系膜血管束增粗、聚集，增厚、粘连程度较CP轻。

⑤CP肿大淋巴结很少钙化，强化与原发肿瘤有关；TBP肿大淋巴结可钙化，增强主要呈环形强化。

2、淋巴瘤

淋巴瘤CT平扫增大的淋巴结常呈均质较低密度；增强扫描时，88％霍奇金病和70％的非霍奇金淋巴瘤增大的淋巴结呈均匀强化；常累及腹主动脉周围等中线区域，且包绕大血管。值得注意的是，少数治疗后的淋巴瘤增强扫描可出现环状强化。

而TBP中增大的淋巴结CT平扫表现为软组织密度结节影，相互融合成团时中心密度较低，后期可出现不规则钙化；增强扫描常呈环形强化，彼此易融合成多房样征象；常首先累及肠系膜、网膜及L2椎体平面以上的腹膜后间隙。

小结

诊断要点：

①儿童及青壮年（40岁），有结核病史。

②起病缓慢，病程较长；不明原因低热2周以上并伴有腹胀、腹痛、腹泻、腹水、腹壁柔韧感或腹部包块等症状。

③腹穿腹水为黄色渗出液，细胞数量增多且以淋巴细胞为主；PPD试验强阳性；腹水ADA酶活性增高；结核感染T细胞检测(免疫斑点法)阳性。

④腹水为中少量，CT密度大于20HU；壁腹膜光滑、均匀增厚，呈线带状并有强化。

⑤肠系膜、大网膜增厚、粘连，呈污垢状甚至饼状改变，并伴有肝门、胰周、腹膜后钙化、环状强化的淋巴结。

⑥疑似病例经常规治疗无效，经2-4周诊断性抗结核治疗好转。

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