2015年美国疾病控制中心阴道感染诊断和

2015年美国疾病控制中心阴道感染诊断和

大多数妇女的一生中有过阴道感染，表现为异常分泌物、瘙痒、异味。单纯根据病史诊断阴道炎其实不可靠，可致使不恰当用药。需要仔细询问病史、体格检查和实验室检查才能保证诊断准确性。与阴道分泌物增多最相干的3种疾病是细菌性阴道病（bacterialvaginosis，BV）、滴虫病（trichomoniasis）和外阴阴道念珠菌病（vulvovaginalcandidiasis，VVC）。宫颈炎也可引发分泌物异常。出现大量白细胞而无滴虫或念珠菌表明存在宫颈炎。有外阴炎体征而实验室检查未发现阴道病原体表明存在其他可能引发外阴阴道症状的非感染性因素，症状延续且找不到病因的患者建议救治专家。

1、BV

BV是由多种微生物引发的无阴道黏膜炎性表现的临床综合征。合并BV妇女妇科术后并发症、妊娠合并症和BV复发风险增加，其感染其他性传播疾病（STD）如人免疫缺点病毒（HIV）、淋病奈瑟菌、沙眼衣原体和单纯疱疹病毒Ⅱ型（HSV-2）等风险增大。BV也增加男性伴感染HIV的风险。虽然BV相干的细菌可在男性生殖器发现，但是医治男性伴并无益于预防BV复发。

1.诊断

出现以下4项临床特点中最少3项可诊断为BV：（1）线索细胞阳性；（2）氨实验阳性；（3）阴道pH值大于4.5；（4）阴道均质淡薄的分泌物。运用阴道涂片革兰染色镜检或酶快速检测如BV蓝等可用于诊断BV。DNA探针如VPⅢ微生物确认实验等可用于诊断BV。PCR方法用于研究BV相干的一系列微生物，而不用于临床诊断。微生物培养不作为诊断方法。宫颈巴氏实验因其灵敏度低，对BV诊断没有临床价值。所有BV患者需检查HIV和其他STD。

2.处理

非孕期医治的意义：（1）减轻阴道感染症状和体征；（2）减少流产或子宫切除术感染并发症风险。其他潜伏好处包括减少其他感染如HIV感染和其他STD风险。需要医治有症状的全部BV患者。

推荐方案甲硝唑mg，口服，2次/d，7d；或0.75%甲硝唑膏（5g），阴道上药，1次/d，5d；或2%氯洁霉素膏（5g），阴道上药，每晚1次，7d。

替换方案：替硝唑2g，口服，1次/d，共2d。替硝唑1g，口服，1次/d，共5d。氯洁霉素mg，口服，2次/d，共7d；或氯洁霉素栓g，口服，1次/d，共3d。医治期间，建议患者避免性接触或正确使用避孕套。阴道冲洗可能增加BV复发风险，还没有证据表明冲洗可治疗或减缓症状。有报导运用甲硝唑缓释片mg，1次/d，阴道用药，共7d医治BV。还没有研究支持乳酸杆菌制剂或益生菌可作为替换或辅助方法医治BV。

随访：症状消除后无需常规随访。BV复发常见，告知患者在症状复发时随诊。某些BV相干微生物及耐药性与后续医治失败有关，持续性或复发性BV最好医治策略的研究有限。对复发患者可选择不同的医治方案，初次复发仍可采取前次相同的医治方案。对推荐方案医治后屡次复发患者，可选用甲硝唑凝胶抑制性医治，即甲硝唑凝胶，每周2次，延续4～6个月，可减少复发，但疗效可随抑制性医治中断而终止。在口服硝基咪唑医治后，在减缓期运用阴道内硼酸和甲硝唑凝胶抑制性医治可用于医治复发BV。每个月口服甲硝唑加氟康唑也可减少BV复发和增进阴道正常菌群构成。

管理性伴：不主张对性伴常规医治。

3.特别的斟酌

对推荐药物过敏或不耐受：对甲硝唑、替硝唑过敏或不耐受者选择运用氯洁霉素膏医治。对口服甲硝唑不耐受者可选择运用局部甲硝唑医治。服用甲硝唑24h内和服用替硝唑72h内禁饮酒。

妊娠：BV与包括胎膜早破、早产、羊膜腔感染和产后子宫内膜炎等的不良妊娠结局有关，但妊娠期医治BV唯一肯定的好处是减缓阴道感染症状和体征。口服药物医治有症状BV的疗效和预防不良妊娠结局其实不优于局部用药，对有症状孕妇的医治与非孕期相同。克林霉素用于孕妇是安全的。甲硝唑可透过胎盘，但没有发现妊娠期运用甲硝唑增加胎儿畸形或机体细胞突变风险。替硝唑为妊娠C类药物，不适用于孕妇。评估对有早产高风险孕妇筛查BV是不是可行仍无一致意见。甲硝唑可通过乳汁分泌，口服2g甲硝唑者推荐推延哺乳12～24h，小于此剂量可以哺乳。对所有有症状孕妇进行医治。口服甲硝唑与局部运用甲硝唑膏的治愈率均为70%（Amsel标准）。口服克林霉素的治愈率为85%（革兰染色方法）。

HIV感染：HIV患者BV发病率高。HIV患者的BV医治同非HIV患者。

2、滴虫病

滴虫病由阴道毛滴虫感染引发。阴道滴虫（TV）是最常见的非病毒性性传播感染。在STD患者中发病率更高。70%～85%患者无症状，感染可持续数月到数年。最好的预防方法是使用避孕套。不推荐阴道冲洗。TV与HIV感染风险增加有关，也与早产、其他不良妊娠结局、HIV患者患盆腔炎（PID）有关。HIV患者应常规筛查TV。

1.诊断

显微镜检查阴道分泌物悬液中可找到阴道毛滴虫，灵敏度为51%～65%。APTIMA阴道毛滴虫检测系统是美国食品与药品安全管理局（FDA）批准的检测方法，可用于检测阴道、宫颈、尿液标本，灵敏度为95.3%～.0%，特异度为95.2%～.0%。阴道试纸标本与尿液标本检测一致性达%。BD探针扩增系统也是FDA批准的检测方法。在份子检测方法出现之前培养是金标准诊断方法。悬液法结果阴性而临床可疑时可进一步做滴虫培养。对男性患者，湿片检查不敏感，应取尿道拭子、尿液或精液滴虫培养。FDA批准诊断女性滴虫病的测试还包括OSOM快速滴虫检测，毛细管型活动试纸技术，VPⅢ确认实验，和用于检测滴虫病、淋病、白色念珠菌感染核酸探针实验。对感染高风险（如有新性伴或多性伴、有STD史、性交易、注射毒品）女性进行滴虫病筛查。

2.处理

医治可减轻症状，减少传播，减少HIV患者不良后果。硝基咪唑类是FDA批准用于医治滴虫病的唯一药物种类。与甲硝唑相比，替硝唑价格更昂贵，血清中和生殖道浓度更高，t1/2更长。甲硝唑方案对滴虫病的治愈率为84%～98%，替硝唑方案对滴虫病的治愈率为92%～%。比较2g单剂量甲硝唑和2g单剂量替硝唑的效果，替硝唑效果相当于或优于甲硝唑。不推荐局部运用甲硝唑凝胶医治滴虫病。医治期间避免无保护性生活。TV患者需检测包括HIV的其他STD。

推荐方案：甲硝唑2g，口服，共1次。或替硝唑2g，口服，共1次。

替换方案：甲硝唑mg，口服，2次/d，共7d。告知患者在口服甲硝唑后24h及在口服替硝唑后72h内避免饮酒。

随访：由于再次感染概率高，建议初次医治后3个月内复查。没有足够证据支持需要对男性复查。可在医治后2周运用核酸扩增实验（NAATs）检测复查。

性伴处理：对性伴医治可增加治愈率。医治患者性伴可减缓其症状、到达微生物治愈和减少性传播。

持续性或复发性：TV持续性或复发性TV大多因性伴未医治致再次感染或因出现耐药致使医治失败。甲硝唑耐药率为4%～10%，替硝唑耐药率为1%。通常替硝唑最小杀菌浓度（MLCs）低于甲硝唑。如果出现新的耐硝基咪唑类TV，将没有替换药物可治疗。如果不是再次感染，不推荐运用单剂量疗法医治复发性TV。如果甲硝唑2g医治失败，除外再感染后，可选用甲硝唑mg口服，2次/d，7d。如果再次失败可以口服甲硝唑或替硝唑2g/d，共7d。如果数周的一周疗法依然失败，并除外再次感染或允从性差者，建议进行甲硝唑及替硝唑药敏实验，斟酌替硝唑2～3g，1次/d，14d，结合阴道内运用替硝唑。这些情况应请专家处理。不推荐运用以下局部药物：碘伏、克霉唑、乙酸、呋喃唑酮、龙胆紫、壬苯醇醚-9和高锰酸钾。没有局部灭菌剂对滴虫有用。

3.特殊斟酌

对推荐药物过敏或不耐受：甲硝唑和替硝唑均为硝基咪唑类。患者对甲硝唑有IgE介导的变态反应可使用甲硝唑脱敏法治疗，需救治于专家。

妊娠：滴虫病与不良妊娠结局包括分娩异常、早产、低出身体质量和胎膜早破相关。最近，几项大的研究显示妊娠期使用甲硝唑与不良妊娠结局没有相关性。医治TV可减缓症状，减少传播，或能预防新生儿呼吸道和生殖道感染。有症状孕妇不管妊娠甚么阶段都需要检查和医治，性伴医治和避孕套使用可阻挠进一步性传播。HIV感染孕妇首次产检需要筛查和医治TV。且在医治后3个月内复查。对正常孕妇是不是需要筛查TV未肯定。孕妇任何妊娠阶段的医治都可选用2g甲硝唑口服医治。替硝唑在妊娠期运用的安全性还没有肯定，应避免运用。甲硝唑可通过乳汁分泌，但只需要对口服2g甲硝唑者推荐推延哺乳12～24h，小于此剂量可以哺乳。口服2g替硝唑时应推延哺乳12～24h。

HIV感染：53%的HIV患者合并TV，此类患者PID发生率高。医治TV可减少生殖道HIV病毒负荷量和排泄量，对HIV患者常规筛查和积极医治TV，首次救治筛查后每一年最少需筛查一次。对HIV感染合并阴道滴虫病妇女的随机对比实验表明，口服甲硝唑7d疗法的疗效优于口服甲硝唑2g单剂量疗法。建议初次医治后3个月内进行复查TV。

3、VVC

VVC系念珠菌侵犯外阴和/或阴道浅表上皮细胞而至的炎性进程。VVC主要由白色念珠菌感染而至。VVC分为单纯型和复杂型，单纯型VVC为正常非孕宿主产生的散发和由白色念珠菌而至的轻、中度VVC。复杂型VVC包括：复发性VVC（RVVC）、重度VVC、非白色念珠菌而至的VVC或异常宿主如未控制的糖尿病、免疫抑制和衰竭患者。

1.诊断

主要临床特点：瘙痒、排尿困难、充血水肿、皲裂和凝乳状白带。附加以下之一可诊断VVC：（1）10%氢氧化钾湿片或涂片镜检见到酵母假菌丝；（2）培养或其他实验证明存在酵母。念珠菌阴道炎阴道pH可正常。所有有VVC症状体征的患者都可使用10%氢氧化钾湿片镜检，阳性者要医治，湿片阴性的有症状妇女，应斟酌阴道念珠菌培养。检查有VVC体征，但是湿片阴性，又不能做培养的患者，斟酌经验性医治。无症状体征患者念珠菌培养阳性并不是医治的指征。FDA不批准PCR检测方法，培养依然是金标准诊断。

2.处理

单纯型VVC：短时间局部制剂（如单剂量和1～3d方案）医治单纯性VCC效果好。局部医治咪唑类药物比制霉菌素效果好。经过全程的咪唑类医治，80%～90%患者症状可减缓或培养转阴。推荐医治方案：2%布康唑膏（5g），阴道上药，每晚一次，共3d。1%克霉唑霜5g，阴道上药，每晚一次，共7～14d。2%克霉唑霜5g，阴道上药，每晚一次，共3d。2%咪康唑霜5g，阴道上药，每晚一次，共7d。4%咪康唑霜5g，阴道上药，每晚一次，共3d。咪康唑栓mg，阴道上药，每晚一次，共7d。咪康唑栓mg，阴道上药，每晚一次，共3d。咪康唑栓1mg，单次阴道上药。0.4%特康唑5g，阴道上药，每晚一次，共7d。0.8%特康唑5g，阴道上药，每晚一次，共3d。特康唑栓80mg，阴道上药，每晚一次，共3d。65%噻康唑膏5g，阴道上药，单次剂量。全身用药：氟康唑，mg，单次顿服。如果患者两个月内症状再次出现或复发，告知其前来复诊。随访：初次医治后症状延续或医治后再次出现症状需随访。VVC通常非性接触传播，不推荐常规医治性伴，但对反复病发者和性伴出现龟头炎可予医治。医治选用局部抗真菌药。特别斟酌：对推荐医治方案药物过敏或不耐受。外用药物通常无全身不良反应，可出现局部炙烤感和刺激反应。口服药物偶引发头痛、恶心和腹痛，口服唑类在少见情况下引发肝酶升高。

复杂型VVC：RVVC指1年内VVC发作4次或4次以上。大多数RVVC无明显病发诱因。有10%～20%的RVVC为光滑念珠菌或其他非白色念珠菌感染引发。经常使用抗真菌药物对这些菌株常不敏感。虽然唑类耐药不断增多，未推荐常规进行药敏实验指点医治。RVVC医治方案包括强化医治和巩固医治。强化医治应延续到患者的症状消失及念珠菌培养阴性。强化医治选择长疗程如7～14d局部医治或口服氟康唑mg、mg或mg，1次/72h，共3次（第1日、第4日和第7日）。巩固医治可选用氟康唑mg、mg或mg，1次/周，口服，疗程通常为6个月。如果氟康唑方案不可行，可斟酌局部药物巩固医治。停止医治后30%～50%的RVVC会复发。有症状患者巩固医治依然培养阳性应救治于专家。还没有证据支持对RVVC患者性伴常规医治。

重度VVC：重度VVC对短疗程局部医治和口服医治的效果差，推荐局部用药7～14d或口服氟康唑mg给药两次医治，两次给药间隔72h。

非白色念珠菌VVC：50%非白色念珠菌培养阳性VVC患者症状轻微或无症状，医治也很困难，所以对这类患者，临床医师应排除其他可能引发阴道症状的病因。非白色念珠菌VVC最好医治方案依然未知。运用非氟康唑类抗真菌药物口服或局部长疗程（7～14d）医治作为一线医治。如果复发，选择阴道硼酸胶囊mg，每疗程常为两周，这类医治的真菌根除率约70%。如仍复发，请专家会诊。

免疫受损患者：对患糖尿病或运用皮质类固醇激素医治等基础衰弱患者对短疗程方案医治反应差。应尽可能改良免疫受损状态，且需要延长医治疗程（达7～14d）。

妊娠：VVC在妊娠期常见，只有局部唑类药物一周疗法推荐用于孕妇。

HIV感染：HIV患者阴道念珠菌定植率高于一般妇女，且免疫抑制的程度与定植率有关。HIV患者复杂性VVC和非复杂性VVC医治均同非HIV患者。长时间预防性使用氟康唑mg/周进行医治，减少念珠菌定植和减缓症状，但只适用于复杂性VVC。医治VVC对HIV取得和传播有没有影响依然未知。

来源：中国妇产科作者：樊尚荣，黎婷（编译）

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