盘点2021年医保10大热词

01

国家医保药品谈判

一场场“灵魂砍价”，给越来越多患者家庭带来重生希望。

自年起，国家每年组织开展医保药品谈判。通过谈判准入，许多临床必需但价格昂贵的独家药品大幅降价并纳入医保目录，减轻参保患者的用药负担。当“救命药”的价格从可望而不可即的“天价”终于谈到了“平民价”，那一刻，无数网友大呼过瘾，不知多少患者和家庭因重获新生而泪目。

医保药品谈判是一场市场换价格的博弈，最终能否成功取决于医保和企业双方底线是否存在交集。因此，谈判前的“功课”是否做足非常关键。医保方要充分测算，在确保医保基金安全、满足患者合理的基本用药需求和推动医药产业创新发展之间找到合理平衡，在“保基本”的定位下充分发挥医保基金战略购买作用，实现患者、医保、企业多方共赢。据报道，年共有种药品纳入医保谈判范围，94种药品谈判成功，入选成功率达80.34%，不仅再创谈判成功率新高，还取得了空前的药品降价幅度，预计年可累计为患者减负超亿元。取得这一“战绩”，充分说明我国医保药品谈判在制度和机制上已经逐渐成熟。

但“灵魂砍价”并不是结束。要让患者最终受益，还要解决药品的可获得性问题。年5月，国家医保局、国家卫生健康委联合印发指导意见，要求建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制，通过将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围，增加药品供应渠道和患者用药选择。这是今年以来，国家为推动谈判药品落地而出台的又一新政。

02

支付方式改革

“买单”的规则变了，医疗服务行为也在悄然改变。

年是医保支付方式改革重要的历史节点。

医保按DRG（疾病诊断相关分组）付费按照顶层设计、模拟运行、实际付费“三步走”的工作安排，在30个城市开展试点工作，年年底前将全部进入实际付费。基于大数据的按病种分值（DIP）付费改革在年启动，在71个城市开展试点工作，实现统筹地区医保总额预算与点数法相结合，住院按病种分值进行付费。

日前，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确提出到年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作；到年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

如今，医院的主要收入来源，医保医院管理者的神经。过去积极扩张规模的发展路线忽然“不香了”，“精细化管理”“病种成本控制”“提高病案质量”“优化病种结构”医院管理者们的热门话题。

但不可否认，当前医保DRG/DIP改革中，一些具体规定和标准存在与临床实践脱节的问题，不同地区也有特异性问题。这些都需要在试点推进中“磨合”，通过医疗机构和医保管理部门的沟通协商，让各项政策既能符合临床实际，又能平稳落地。

03

新版医保药品目录

着力弥补基本用药保障短板，多“雪中送炭”，少“锦上添花”。

年，国家基本医保药品目录再次调整，共新增药品74种，调出药品11种。调整后目录内药品总数为种，其中西药种，中成药种，中药饮片种。

国家医保局自成立以来，已连续第4年开展国家医保药品目录调整工作，累计将个药品新增进入全国医保支付范围，同时将一批“神药”“僵尸药”调出目录。医保目录维持了一年一调的“节奏”，在引领药品使用端发生深刻变化的同时，也标志着科学、高效的医保目录动态调整机制日趋成熟和完善。

用有限的医保基金最大限度满足广大参保人基本用药需求，是医保药品目录调整所追求的终极目标。怎样不断接近这个目标？医保目录动态调整的“工具箱”中，已经具备了一些好用的政策工具。

比如，通过国家医保药品谈判、集中带量采购等机制，可以大幅降低药品价格，节省下来的医保资金，可以用来引入更多老百姓急需的药品；使用卫生技术评估等卫生经济学工具，可以把药品的临床价值和“性价比”进行量化，从而确定哪些药品应优先引入目录，哪些药品应从目录中剔除。

基本医保药品目录的“成色”直接关系参保人的切身利益。新版目录尽早惠及群众，还有不少工作要落细。如，落实谈判药品直接挂网，确保按照协议调整支付标准；将新增药品及时纳入医疗机构配备名单；落实“双通道”机制，增加药品可及性等。

04

重特大疾病保障

保大病不再“吃人”，需要织密多层次“安全网”。

随着我国全民医疗保险体系的建立，如何保证参保人员罹患重特大疾病时获得必要的保障，以减轻其个人及家庭的经济负担，是医疗保障制度建设面临的重要问题与挑战。

年11月，国务院办公厅发布《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》。这一顶层政策设计，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障；促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

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