胡大一转变理念，做实我国心血管疾病的预

冠心病是一种可防可控性疾病。Interheart研究显示，通过改变生活方式和恰当的药物治疗，如戒烟、健康饮食和加强锻炼可以使心肌梗死的发病危险降低80%。只有等到患者出现症状或事件才知去干预，只懂得用技术对决病变，这样的策略是失败的策略，这样的医生是落伍的医生。我们迫切需要将工作重点从对疾病终末期的救治转向疾病的早期预防，从源头治理，从青少年抓起，中年强化，老年持续；从经验医学向循证医学转化，强调医疗行为规范。可喜的是，我国针对冠心病的应对策略已经开始从“重治轻防，重技术轻模式，重躯体轻心理”的老旧观念上偏离，越来越多的心血管医生开始重视预防（包括防控危险因素和防控疾病）、重视慢病管理模式的探索。

我们开展的“中国初发急性心肌梗死研究”和张抒扬牵头的“早发冠心病临床特点研究”就分别从不同的角度分析了我国冠心病人群的发病特点，提出我国人群与冠心病相关的主要危险因素是：吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、心理社会因素、不健康饮食和缺乏体育锻炼。

女性是冠心病发病的一个特殊群体，但在我国很久以来未得到足够重视，国内这方面的研究也很少。张运等研究的“性别对急性心肌梗死患者住院预后的影响”，分析了我国人群中性别对冠心病预后的影响，提出了导致我国女性心血管疾病患者预后差的各种因素，对提高我国女性心血管疾病预防有着实际意义。

目前，我国对代谢性危险因素的重视程度较高；对于非代谢性危险因素包括吸烟、心理社会因素、不健康生活方式的重视程度不够，导致冠心病发病年龄提前；对女性心血管疾病缺乏了解，导致女性冠心病患者预后很差。因此，我们在加强代谢性危险因素控制的同时，要加强非代谢性危险因素的控制和女性冠心病的研究。

一、吸烟与心血管疾病

烟草是各种慢性疾病最重要的致病因素，原则上也是唯一能够完全控制的致病因素。年中国城乡居民健康营养调查表明，我国有烟民3.5亿，被动吸烟人群达5.4亿，每年约有万人死于吸烟相关疾病，冠心病是我国吸烟致死的前三位疾病之一。

烟草烟雾中的一氧化碳、气相自由基等物质损害血管内皮功能，增加血液黏稠度，促进血栓形成，增强氧化应激和炎症反应，诱发或加剧心血管疾病。冠心病、脑血管疾病、心脏性猝死、外周动脉疾病和主动脉瘤都与吸烟有相关关系。《中国初发心肌梗死研究》显示，在北京和沈阳两城市，吸烟是导致急性心肌梗死最重要的危险因素，其相对危险增加3.17倍，人群归因危险度为38.79%。我国广大医务人员了解卒中与冠心病、高血压与冠心病和胆固醇与冠心病的线性关系，但很少人了解吸烟与心肌梗死的线性关系。即使每日吸1～5支烟，也显著增加心肌梗死的风险；每日吸1～2盒烟，心肌梗死危险是不吸烟者的6～8倍。

戒烟不仅可使冠心病的发病率下降，也可减少很多疾病的发病率和病死率，包括卒中、外周血管性疾病、急性心肌梗死、猝死和各种癌症等。同时，戒烟也是改善心血管疾病远期预后最经济有效的措施。譬如，戒烟可使冠心病远期死亡率下降36%，所需费用为～美元；相比之下，他汀类药物、β受体阻滞剂和阿司匹林使心血管病远期死亡率下降29%、23%和23%，其中降压治疗需要费用～2美元，降血脂治疗需要费用～19美元。

因此，心血管医生积极开展戒烟，带头远离烟草，劝导吸烟者尤其是吸烟的心血管病患者戒烟是义不容辞的责任。年《中国临床戒烟指南试行本》和年《中国心血管医生临床戒烟实践共识》的出台，为我国医务界开展控烟工作提供了重要的学术支持。

二、综合防治多种代谢性危险因素

1.血压控制达标。50年来预防心血管疾病最重要的成就和证据之一是降压达标。与安慰剂或不治疗相比，即使使用传统降压药物，只要把收缩压下降10～12mmHg或舒张压下降5～6mmHg，就可使卒中减少40％，心肌梗死减少16％，心力衰竭减少50％，难治性高血压减少94%，而且不增加癌症和其他非心血管疾病死亡。但是如何实现心肌梗死预防中未达到的另一半预期？ASCOT研究证实，降压联合应用他汀治疗，可使卒中进一步降低27%，冠心病减少36%，使心肌梗死、猝死复发减少33%。在中高、危高血压患者中，降压药物联合降胆固醇将成为高血压治疗的新策略。

血压控制达标已经成为降压治疗策略的核心。依据年的调查资料显示，无论北方或南方，无论城市或农村，血压控制率均低于10%。影响血压控制达标的因素很多，不能坚持长期治疗是影响血压控制达标的一个重要因素。采用固定剂量复方降压制剂，有助于提高患者的依从性，较快实现降压效果，提高控制率，减少不良反应，从而有利于控制发生心血管疾病的风险。

2.规范降脂治疗。血浆胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病最重要的独立危险因素之一。血脂异常是我国居民的一个重要公共卫生问题。从20世纪60年代开始，全世界范围进行的许多有关降低胆固醇防治冠心病的研究结果表明，血浆胆固醇降低1%，冠心病事件发生危险降低2%。为此，中华医学会心血管病分会、中华糖尿病分会、中华内分泌学会、中华检验学会和卫生部心血管病防治研究中心组织全国专家，联合相关学术团体，依据循证医学的证据，于年制定了适合我国国情的《中国成人血脂异常防治指南》（以下简称《指南》），并由卫生部行文发布。《指南》是在年《中国成人血脂异常防治建议》的基础上丰富发展而来，它的发表是我国心血管疾病防治历程中的一个重要里程碑。《指南》在参考国际指南的基础上，根据我国自己的流行病学资料制定，是体现我国血脂异常特点的第一个“本土化”指南。与ATPIII不同之处在于：血脂水平分层切点不同，危险因素中特别提出高血压的重要性，极高危定义简化，LDL-C目标值不同。

从最近的调查结果看，我国临床血脂的控制状况仍离要求很远，血脂异常的知晓率、治疗率和达标率仍很低，医务人员对调脂治疗的了解程度也有待提高。因此，应加大推广“指南”的实施力度：学习指南，领会指南，宣传指南，贯彻指南。由卫生部《十年百项》立项，历时4年的《中国胆固醇教育计划》将在年度大力推进《指南》的宣传与落实。

3.糖尿病是心血管疾病根据芬兰East-West研究结论，年美国心脏协会（AHA）《糖尿病与心血管疾病指南》明确提出：“糖尿病是心血管疾病”的新概念。年，美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南III（NCEP-ATPIII）中将糖尿病列为冠心病的等危症。这一概念的提出，彻底改变了糖尿病的干预只管血糖的认知和观念。ADVANCE研究显示糖尿病患者须更严格的控制血压，把血压降到／80mmHg以下，比单独控制血糖更大幅度的降低心肌梗死发生率。CARDS研究发现糖尿病患者强化降脂治疗，降到＜mg/dl，甚至＜80mg/dl，可以大幅度减少心肌梗死和卒中。

同时，中国心脏研究提醒心血管医生应