正确认识新生儿溶血病

　　

正确认识新生儿溶血病

新生儿溶血病是指由于母子血型不合，母亲体内产生与胎儿血型抗原不配的血型抗体，这类抗体通过胎盘进入到胎儿体内引发同族免疫性溶血，常见Rh血型系统和ABO血型系统的血型不合。新生儿期其他致使溶血的缘由还有红细胞酶或红细胞膜的缺点，这些都有专有的名称，只有血型不合的溶血称为新生儿溶血病。

病因：母亲和胎儿间Rh血型不合和ABO血型不合是新生儿溶血病的主要病因。胎儿的血型是由父母双方决定的。如果胎儿由父亲方面遗传来的显性抗原恰为母亲所缺少，胎儿血因某种缘由进入母体，母体产生相应的IgM抗体，当胎儿血再次进入母体，母体产生次发免疫反应，产生大量IgG抗体，这些抗体再通过胎盘进入到胎儿体内，致使抗原抗体的免疫反应，使胎儿、新生儿产生溶血。只要0.1～0.2ml的胎儿红细胞进入母体循环就足以使母亲致敏。

血型不合Rh血型不合引发的新生儿溶血症在我国的发病率较低。通常是母亲为Rh阴性，胎儿为Rh阳性而血型不合，并引发溶血，一般第一胎不病发，而从第二胎起病发，但如果Rh阴性的母亲在第一胎前曾接受过Rh阳性的输血，则第一胎也可病发。Rh血型不合而至溶血常较ABO血型不合为严重。

O血型不合本病以ABO血型不合最常见，其中最多见的是母亲为O型，胎儿(或婴儿)为A型或B型。第一胎便可病发，分娩次数越多，发病率越高，且1次比一次严重。尚可见于母亲为A型，胎儿(或婴儿)为B型或AB型，母亲为B型，胎儿(或婴儿)＞为B型或AB型，但少见。胎儿(或婴儿)为O型者，可排除本病。

临床表现：新生儿溶血病的临床表现轻重不一，取决于抗原性的强弱、个体的免疫反应、胎儿的代偿能力和产前的干预措施等因素。Rh溶血病临床表现较为严重，进展快，而ABO溶血病的临床表现多数较轻。Rh溶血病一般不产生在第一胎，而ABO溶血病可产生在第一胎。

1.胎儿水肿严重者表现为胎儿水肿，主要产生在Rh溶血病，在胎儿期有大量红细胞破坏，患儿全身水肿、苍白、皮肤瘀斑、胸腔积液、腹水、心音低、心率快、呼吸困难、肝脾肿大。胎盘也明显水肿，胎盘重量与新生儿体重之比可达1∶(3～4)，严重者可产生死胎。胎儿水肿的缘由与严重贫血而至的心力衰竭、肝功能障碍而至的低蛋白血症和继发于组织缺氧的毛细血管通透性增高等因素有关。

2.黄疸溶血病患儿黄疸出现早，一般在生后24h内出现黄疸，并很快发展，血清胆红素以未结合胆红素为主。但也有少数患儿在病程恢复期结合胆红素明显升高，出现胆汁粘稠综合征。部份ABO溶血病黄疸较轻，与生理性黄疸类似。

3.贫血溶血病患儿有不同程度的贫血，以Rh溶血病较为明显。如血型抗体延续存在可致使溶血继续产生，患儿在生后3～5周发生明显贫血(Hb＜80g/L)，称晚期贫血，多见于未换血者和已接受换血的早产儿中。

4.肝、脾肿大严重病例因髓外造血，出现肝、脾肿大。

5.胆红素脑病(bilirubincerebritis)新生儿溶血病可产生胆红素脑病，足月儿胆红素超过18mg/dl，早产儿胆红素超过12～15mg/dl就要警惕产生胆红素脑病。开始表现为神萎、吸吮反射和拥抱反射减弱、肌张力低下，用时半天到1天，如病情进展，出现发热、两眼凝视、肌张力增高、抽搐、角弓反张等，可因呼吸衰竭或肺出血死亡。

辅助检查：

1.病史凡既往有缘由不明的死胎、流产、输血史、新生儿重症黄疸史的的孕妇或生后初期出现进行性黄疸加深，即应作特异性抗体检查。送检标本要求为：①试管应清洁干燥，避免溶血产生。②产前血型血清学抗体检查，送产妇和其丈夫的血样；新生儿检验送新生儿血样为主，父、母血样为辅(如母血不能及时扣帽子取时，可只送新生儿血样)。③新生儿抽血3ml(不抗凝);产妇抽血5ml(不抗凝);丈夫抽血2ml(抗凝，使用一般抗凝剂)。④如当地不能检验，可将产妇血清分离后寄至附近检验单位，另抽取2ml抗凝血。天气酷热时可将血样瓶放入有冰块的大口瓶中，航空邮寄(寄存空间必须注意无菌)。2.血型孕期由羊水测定胎儿ABO血型，若证实母胎同型者就可免得病之忧，但Rh血型无血型物资需取到胎儿血才能定型。新生儿O型者可排除ABO溶血病，而不能排除其它血型系统的溶血病。3、特异性抗体检查包括母、婴、父血型、抗体效价、抗人球蛋白实验(产前做间接法、生后做直接法)、释放实验和游离实验，这是诊断该病的主根据。抗人球蛋白实验，又称Coombs实验

抗人球蛋白间接实验是用已知抗原的红细胞去检查受检者血清中有没有不完全抗体；

抗人球蛋白直接实验是检测婴儿红细胞是不是被不完全抗体致敏。

抗体放散实验若阳性，诊断便可成立，因致敏红细胞通过加热将抗体释放出来，而释放液中抗体的特异性可用标准红细胞来肯定。

游离实验是在新生儿血清中检测是不是存在能与红细胞结合的还没有致敏红细胞的不完全抗体，结果阳性表明可能受害。

实验名称目的方法结果判定意义改进直接抗人球蛋白实验(改进Coombs实验)测定患儿红细胞上结合的血型抗体“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合红细胞凝聚为阳性红细胞已致敏，为确诊实验Rh溶血病阳性率高而ABO溶血病低抗体释放实验测定患儿红细胞上结合的血型抗体加热使患儿致敏红细胞结合的母体血型抗体释放于释放液中，该释放液与同型成人红细胞混合，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性检测致敏红细胞的敏感实验，为确诊实验Rh和ABO溶血病一般均为阳性游离抗体实验测定患儿血清中来自母体的血型抗体在患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性估计是不是继续溶血和换血效果，不是确诊实验在孕期诊断可能为该病者，应争取在妊娠6个月内每个月检验抗体效介一次，7～8月每半月一次，8个月以后每周一次或根据需要决定。抗体效价由低到高，起伏颇大或突然由高转低均提示病情不稳定，有加重可能，效价保持不变提示病情稳定或母婴血型相合，该抗体仅属之前遗留而至。排除遗留因素后，一般病发轻重与抗体效价成正比，但ABO系统受自然界存在类似抗A(B)物资关系，有的未婚女子效价已达。通常ABO溶血病的效价64作为疑似病例，但个别效价为8时也有病发的报导。

4、羊水检查胆红素含量它不象抗体效价受前一胎遗留下来的影响，故羊水胆红素含量对估计病情和斟酌终止妊娠时间有指导意义，正常羊水透明无色，重症溶血病时清晨水呈黄色。Liley发现mm处光密度的升高与胎儿溶血病的严重程度呈一定比例。由于正常胎儿羊水中胆红素的浓度随孕周增加而下降，故在不同孕周所测得的mm处光密度的升高数，有不同的意义。Liley从名Rh免疫妇女羊水中所得结果，以mm的光密度增加数为纵坐标，孕周为横坐标，绘成一经验图，分三个区，羊水中mm处光密度的增加数在上区者，病情严重，一般行将死亡。在中区者，中度病重，在下区者，可能为Rh阴性儿或为贫血极轻的Rh阳性儿，仅10%需要换血。5、影象检查.

X线检查见胎头颅骨外软组织晕轮构成透明带，体形变胖，手足不能屈曲或有胎盘阴影增大。

超声检查对诊断胎儿重度水肿并发腹水有帮助。用超声波检查如胎儿皮肤厚度超过5mm者即示胎儿水肿。超声监测可探及肝脾肿大和周围水肿，并可用经腹壁羊水穿刺检测胆红素在羊水中的存在。羊水中胆红素的增加，特别是结合超声证实肝脾肿大或水肿，提示预后危重，需要在超声引导下经腹壁输注红细胞，如果胎儿接近足月应尽快结束妊娠。

诊断：

1.产前诊断　既往有不良产史，或前一胎有新生儿重度黄疸史的孕产妇，均应与其丈夫一起做ABO血型和Rh血型检查。血型不合可进一步做相干抗体的检测。

Rh血型不合者孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体，以后每2～4周检测一次，当抗体效价逐步升高，提示可能发生Rh溶血病。28周后监测羊水中胆红素浓度，了解是不是病发及其程度。

2.出身后诊断如有母子血型不合，新生儿出身后及时监测胆红素，如新生儿黄疸出现早，且进行性加重，同时血色素或红细胞压积快速下落，Coombs和/或抗体释放实验其中一项阳性便可诊断。血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据

Rh溶血病：改进Coombs（+）

ABO溶血病：改进Coombs（+）改进Coombs（-）需做抗体释放实验（+）

新生儿溶血病检测操作SOP

1、产前诊断

1.夫妇血型检测（微柱凝胶检测法：ABO、Rh(D)血型定型检测卡）

1.1将红细胞稀释至1%红细胞生理盐水悬液；

1.2扯开微胶卡的封膜，于正定管蓝A、黄B、灰D、Control微柱管反应腔中加入1%待检RBC生理盐水悬液各50μl；于反定管白色A、B、O、本身管分别对应加入1.0%A1、B、O型试剂红细胞和待检红细胞生理盐水悬液50μl，再分别加入待检血浆（血清）50μl；

1.3将检测卡室温反应≥10min,取出，置离心机r/min2min，r/min3min离心；

1.4取出，判定结果（凝集强度判断详见结果判定示图）

2.孕妇抗体效价的测定（微柱凝胶检测法：抗人球蛋白检测卡）

2.1孕妇IgG(抗A/抗B)效价

2.1.1取待检血清和2-Me(2巯基乙醇)运用液各0.2ml，充分混匀，37℃水浴2小时（以充分破坏血清中的IgM类抗体）。

2.1.2取4支干净试管排于试管架上；将第一管加入50微升中和血清和1.6毫升低离子介质（原液为1:1稀释，此时稀释倍数为原液的64倍）。

2.1.3第2－4管中分别加入微升低离子介质；从第一管中吸出微升的液体加入第二管，混匀，在从第二管吸出微升加入第三管混匀，顺次倍比稀释。

2.1.4取抗人球蛋白检测卡，撕去铝箔，在4管中个顺次加入倍比稀释好的灭活血清50微升和1％的标准红细胞（或父亲红细胞）低离子介质(LIM)悬液50微升。

2.1.5将加好样的检测卡入生科孵育器中孵育15分钟。

2.1.6将孵育好的检测卡放入生科离心机中离心5分钟（r/min2min，r/min3min），（离心必须在加样后30分钟内进行）

2.1.7取出，判定结果（凝集强度判断详见结果判定示图）临床参考值：孕妇IgG(抗A/抗B)效价≤64。

2.2孕妇IgG(抗D)效价测定

2.2.1肯定孕妇为RhD阴性，丈夫为RhD阳性。

2.2.2取待检血清和2-Me(2巯基乙醇)运用液各0.2ml，充分混匀，37℃水浴2小时（孕妇血清与O型RhD阳性红细胞反应盐水法为阳性需要灭活，阴性不需要灭活）。

2.2.3取4支干净试管排于试管架上；将第一管加入50微升中和血清和毫升低离子介质（灭活血清为1:1稀释，此时稀释倍数为原液的16倍；如不灭活为8倍）。

2.2.4第2－4管中分别加入微升低离子介质；从第一管中吸出微升的液体加入第二管，混匀，在从第二管吸出微升加入第三管混匀，顺次倍比稀释。

2.2.5取抗人球蛋白检测卡，撕去铝箔，在4管中个顺次加入倍比稀释好的血清50微升和1％的标准红细胞（或父亲红细胞）低离子介质(LIM)悬液50微升。2.2.6将加好样的检测卡入生科孵育器中孵育15分钟。

2.2.7将孵育好的检测卡放入生科离心机中离心5分钟（r/min2min，r/min3min），（离心必须在加样后30分钟内进行）

2.2.8取出，判定结果（凝集强度判断详见结果判定示图）

临床参考值：孕妇IgG(抗D)效价≤16,其血型不合的胎儿溶血病一般较；IgG(抗D)效价≤64时，其血型不合胎儿死胎率增高。

3.孕妇不规则抗体筛查（微柱凝胶检测法：抗人球蛋白检测卡）

3.1取抗人球蛋白检测卡，撕去铝箔，在3管中个顺次加入孕妇血清（血浆）50微升和1％的挑选细胞低离子介质(LIM)悬液50微升。

3.2将加好样的检测卡入生科孵育器中孵育15分钟。

3.3将孵育好的检测卡放入生科离心机中离心5分钟（r/min2min，r/min3min），（离心必须在加样后30分钟内进行）

3.4取出，判定结果（凝集强度判断详见结果判定示图）

2、新生儿溶血病血型血清学诊断（3项）新生儿溶血3项实验前应先肯定新生儿及母亲血型，需另外开立ABO血型鉴定。新生儿血标本必须新鲜，一份不抗凝，另外一份采取EDTA抗凝。不能用带血标本。

1.患儿红细胞直接抗人球蛋白实验（微柱凝胶检测法：抗人球蛋白检测卡）

1.1取患儿血液，离心，洗涤，取压积红细胞用生理盐水配制成1％的红细胞悬液。

1.2在抗人球蛋白检测卡上标注患儿的姓名或编号，扯开卡上的铝箔。

1.3将50微升1％红细胞悬液加入到相应的孔中。

1.4离心5分钟（r/min2min，r/min3min）。

1.5取出，判定结果（凝集强度判断详见结果判定示图）。

2.患儿红细胞的放散实验（微柱凝胶检测法：抗人球蛋白检测卡）收集患儿的血液标本，依照所检抗体的不同，使用不同的方法的到放散液（具体操作见附件）。

2.1取出试剂卡，检测前确保试剂卡及样品完全平衡至室温并标记，扯开试剂卡上的铝箔带，仅暴露实验所需使用的反应腔

2.2将50μL1%A、B、O红细胞LIM悬液加入相应的反应腔中。

2.3向相应的反应腔中加入μL的放散液。

2.4视察反应腔内的反应物是不是混匀，如需要，轻弹微柱。

2.5将加好样的检测卡入生科孵育器中孵育15分钟。2.6将孵育好的检测卡放入生科离心机中离心5分钟（r/min2min，r/min3min）。2.7取出，判定结果（凝集强度判断详见结果判定示图）

热放散法：取1ML体积的压积血用盐水最少洗涤三次，最后一次尽可能取净，然后和等量或半量的生理盐水混匀，置于56℃孵育10分钟，期间摇动数次，迅速取出r/min离心分钟，立即取上清。即热放散液。酸放散：详细见酸放散试剂盒说明书。

结果判读

3.游离抗体实验（微柱凝胶检测法：抗人球蛋白检测卡）。

游离实验是新生儿出身后7天内，辅助诊断新生儿溶血病的实验。单纯游离实验阳性，不能诊断IgG抗体已致敏新生儿红细胞。

3.1取出试剂卡，使用前确保试剂卡完全平衡到室温。

3.2分别向反应柱内加入50ul1%A、B、O红细胞LIM悬液。

3.3最后向反应柱内加入ul婴儿血清或血浆。注，加样时，枪头请勿触碰微柱管壁。

3.4视察柱中的反应物各组分是不是混匀，必要时轻弹几下微柱充分，使反应物混匀。

3.5将加好样的检测卡入生科孵育器中孵育15分钟。

3.6将孵育好的检测卡放入生科离心机中离心5分钟（r/min2min，r/min3min）。2.7取出，判定结果（凝集强度判断详见结果判定示图）。

结果判读

4.新生儿溶血病血型血清学诊断

直抗实验游离实验释放实验结论

OOO不能证实为由血型免疫抗体引发的溶血病

+OO可疑为新生儿溶血病

O+O可疑为新生儿溶血病

OO+可以证实为ABO新生儿溶血病

+O+可以证实为ABO新生儿溶血病

++O可以证实为ABO新生儿溶血病

+++可以证实为ABO新生儿溶血病

O++可以证实为ABO新生儿溶血病

医治：

1.光疗如怀疑溶血病，首先给予积极光疗，同时进行各项检查，肯定诊断，评价病情，做好换血疗法的准备工作。光疗指征：应根据不同胎龄、出身体重、日龄的胆红素值而定。光疗方法：轻、中度黄疸可行单面光疗或光纤毯光疗，严重黄疸者需双面光疗。

2.药物医治(1)丙种球蛋白IVIG：1g/kg，于4～6h静脉滴注，用1次便可。IVIG封闭新生儿状内皮系统巨噬细胞FC受体，抑制溶血。(2)人血白蛋白：如胆红素明显上升，足月儿到达18mg/dl，可给人血白蛋白1g/kg，加10～20ml葡萄糖液，静脉滴注，或血浆10ml/kg。最好在换血前1～2h用1次人血白蛋白。(3)锡原卟啉(SnPP)和锡中卟啉(SnMP)：剂量0.5μmol/kg(0.25ml/kg)，用1次，疗效延续1周。SnMP对血红素加氧酶(HO)的抑制作用是SnPP的5～10倍。

3.其他医治缺氧、酸中毒、感染可促使核黄疸的产生，应积极医治。保持水电解质平衡，供给足够能量，保持体温正常，改良循环功能。

4.换血疗法如病情继续发展，尤其是确诊为Rh溶血病，需进行换血疗法，避免产生核黄疸。换血疗法是医治新生儿严重高胆红素血症的有效方法。

(1)换血指征：①新生儿出身时脐血血红蛋白低于g/l(12g%)伴水肿、肝脾肿大、充血性心力衰竭者。②血清胆红素达μmol/l(20mg/dl)或情况良好无嗜睡拒食症状的较大体重儿可达.5μmol/l(25mg/dl)或以上换血。③凡有胆红素脑病症状者。④早产及前一胎病情严重者适当放宽指征。

(2)血源选择：Rh血型不合采取与母亲相同的Rh血型，ABO血型与新生儿相同。ABO血型不合采取AB型血浆和O型红细胞混合的血。宜用新鲜血液，库血时间不宜超过3天，以避免产生高钾血症。

(3)换血前准备：换血量为新生儿血容量的2倍，新生儿血容量通常为80ml/kg，因此换血量为ml/kg左右。血液先置室内预热，使之与体温相近。器械准备：大字形五通活塞2支，20ml换血注射器5副，换血导管2根，盛器3支，长针头4支等。器械放入肝素生理盐水(ml生理盐水加肝素6～8mg)抽注湿润。

(4)换血途径：传统方法为通过脐血管换血，近些年多采取周围血管同步换血。

(5)操作步骤：脐血管换血的方法为：新生儿置远红外保暖床上，仰卧位。保存脐静脉者，导管直接插入脐静脉，导管插入时，方向偏右上方约30°，导管插入脐轮5cm时，血流顺利抽出，便可扎紧固定导管。如脐带已脱落，则在脐孔上方1cm处腹壁上作腹壁脐静脉切开，在正中线偏右处找到灰白色脐静脉，进行脐静脉插管。每次交换血量开始为10ml，如能耐受可增至15～20ml。同时监测静脉压，如＞0.78kPa，要斟酌血量过量，宜多抽少注，如静脉压过低，宜多注少抽。换血开始及结束时各留取血标本，测胆红素、红细胞计数、血红蛋白、血糖、血清电解质(钾、钠、钙)。记录每次抽出和注入的血量、时间、静脉压、用药等，每15分钟测心率、呼吸及病情变化。

(6)换血并发症：库血未经复温而立即输入，可致低体温、心血管功能异常。导管穿刺脐静脉可致出血，进入腹腔、损伤肝脏；如导管接触心脏可致心律失常和心脏停搏。输血量过量可致心力衰竭。如有空气、血凝块进入，可致空气血栓栓塞。还可并发感染、低钙血症、肠穿孔、坏死性小肠结肠炎，肝素过量引发出血等。

(7)换血后处理：脐带消毒包扎，脐上切口消毒。患儿继续光疗，密切视察患儿有没有嗜睡、烦躁、抽搐及拥抱反射，心率、呼吸等情况。术后3天内用抗生素预防感染。监测血胆红素及血常规。

预防护理：

1.胎儿期在胎儿期便可作出诊断。

(1)提早分娩：Rh阴性孕妇既往有死胎、流产史，可取母亲的血做免疫学检查，如查出抗体阳性时应对孕妇逐月追踪检查抗体效价的变化，本次妊娠中Rh抗体效价由低升至1∶32或1∶64以上，测定羊水胆红素值增高，且羊水磷脂酰胆碱/鞘磷脂比值＞2(提示胎肺已成熟)者，可斟酌提早分娩，以减轻胎儿受累。

(2)反复血浆置换：对重症Rh溶血病孕妇产前监测血Rh抗体滴定不断增高者，可给予反复血浆置换医治，以换出抗体。减轻胎儿溶血。

(3)宫内输血：胎儿水肿，或胎儿Hb＜80g/L而肺还没有成熟者，可行宫内输血，直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超监护下注入脐血管。

(4)药物：自妊娠4个月起，可口服中药益母草、当归、白芍、广木香，每天一剂，直至分娩。对ABO血型不合溶血病的孕妇可给中药如茵陈等预防。孕妇在预产期前1～2周口服苯巴比妥90mg/d,以引诱胎儿葡萄糖醛酸转移酶的产生。

(5)终止妊娠：应给孕妇做综合性医治，以减少抗体产主，必要时应终止妊娠。

2.出身后Rh阴性妇女在娩出Rh阳性婴儿72h内，应尽早肌注抗RhDIgGμg，以避免被致敏；下次妊娠29周时再肌注μg，效果更好。

对Rh阴性妇女的流产者，产前出血、羊膜穿刺后或宫外孕输过Rh阳性血时，应肌注一样剂量。

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