政策新版医保药品目录发布心血管疾病用

年2月23日人社部发布《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（年版）》。这是在时隔8年以后对版医保药品目录进行的修订。与上一版目录相比，心血管疾病相关用药的品种更丰富，药物分类更加符合临床用药习惯，年以后审批的创新药物数量明显增多。

与心血管疾病用药有关的目录主要是心血管系统药物与血液系统的抗血栓形成药物。版药品目录的修订基本趋势是数量扩增。新增药物来源有两种：一是原来不在目录上的药物新增（绝对新增），二是从其他分类调入的原医保目录内药物（分类调入新增）。

心血管系统的药物总数从年版目录99个增加为个，增长29%。血液系统的抗血栓形成药总数从19个增加到29个，增长52%。新增药物均为乙类药物，患者需要自付部分费用。心血管系统药物与抗血栓形成药物的绝对新增药物分别为22个和11个。新增药物名单见表1和2。

表1心血管系统医保药品目录版新增药物

备注：新增品种按照活性成分计算，不考虑新增剂型，共新增22个乙类药物。

表2血液系统抗血栓形成药医保药品目录版新增药物

备注：新增品种按照活性成分计算，不考虑新增剂型，共新增11个乙类药物。

除了在数量上有增加，在部分药物的适用范围上，新版目录也取消了限制。血管紧张素II受体拮抗药物原来仅能用于血管紧张素转换酶抑制剂治疗不能耐受的患者，他汀类药物原来只能作为二线用药（辛伐他汀除外），但新版目录中已经取消限制。

从原乙类药物升级为甲类的药物较少，包括比索洛尔和氨氯地平。从心血管系统目录删除的药物有辛伐他汀的滴丸剂型、辅酶Q10、环轮宁等药。

版医保药品目录心血管系统药物分为十二类：强心药物、抗心律失常药物、硝酸酯类药物、钙拮抗药物、β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗药物、其他降压药物、抗休克血管活性药物、调血脂药物、其他药物。

版分为九大类：心脏治疗药、抗高血压药、利尿剂、周围血管扩张药、血管保护剂、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、作用于肾素-血管紧张素系统的药物和调节血脂药。

版对版的药物分类进行了合并，将强心药物、抗心律失常药物、硝酸酯类药物、抗休克血管活性药四个分类合并为心脏治疗药；血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体拮抗药物合并为作用于肾素-血管紧张素系统的药物；部分α-受体阻滞剂和部分其他降压药物都纳入抗高血压药分类。并新增了周围血管扩张药和血管保护剂两大分类。

两版心血管系统药品目录的基本分类标准仍以药理作用机制为主，但新版分类标准比上一版更符合心血管疾病的临床用药习惯。例如，将版原归属于泌尿系统的利尿剂改为归属于心血管系统的药物。

分类也更加精准，以心脏和血管功能为核心，将原先散布于消化系统、血液系统、神经系统、内分泌系统、麻醉用药物等归属的药物统一收归于心血管系统内。例如新增的周围血管扩张药和血管保护剂品种基本来自于其他系统的医保药物调入。在心血管系统药物目录内部，也进行了进一步的分类调整。详见表3和表4。

表3医保药品版目录其他系统调入心血管系统的药物

表4医保药品版目录心血管系统内部的分类调整

原心血管系统内的药物也有调出到其他系统，如作用于α-受体的药物（特拉唑嗪、阿呋唑嗪）调入泌尿系统（良性前列腺肥大用药）目录。阿魏酸哌嗪从心血管系统调入到血液系统。

新版目录中抗血栓形成药种类增加为七类：维生素K拮抗剂、肝素类、血小板凝聚抑制剂、酶类、直接凝血酶抑制剂、直接Xa因子抑制剂、其他抗血栓形成药。

心血管系统药物的版医保药品目录为三级目录：（1）循环系统----（2）12类心血管药物---（3）具体药物通用名。而新版医保药品目录由三级目录增加为四级：（1）心血管系统----（2）9类心血管药物---（3）心血管药物亚分类---（4）具体药物通用名。新增的第三级目录或以药物作用部位，或以药理机制或以单复方制剂为亚分类标准，使得药物归属更为精准。目录框架详见表5。

表5心血管系统医保药品目录版目录框架

注：第一级目录为心血管系统，第四级目录为具体药物通用名。

除了在药物数量、分类上变化颇大，在药物的适用范围限制上新版目录的措辞也更加具体。两版目录的药物适用范围对比详见表6。

表6两版医保药品目录心血管系统和抗血栓形成药物的适用范围比较

氯吡格雷在版目录上并没有限制应用范围，但新版目录限定：限急性期使用不超过12个月；非急性期使用需有阿司匹林不能耐受的证据。对于氯吡格雷此次限定适应症的原因，业内专家认为这样的限定是有科学依据的。与同类药物阿司匹林相比较，长期使用时，氯吡格雷的药物价格远远贵于阿司匹林，而其疗效只是与阿司匹林相似。此次限定其适应症，在药物经济学和临床疗效两方面都有比较全面的考虑。

本次新进入医保目录的伊布利特、左西孟旦、奥美沙坦酯、奥美沙坦酯氢氯噻嗪和依折麦布均给予了适应症限制。

（1）伊布利特：限新发房颤转复；

（2）左西孟旦：限规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗；

（3）奥美沙坦酯和奥美沙坦酯氢氯噻嗪：限对其他血管紧张素II拮抗剂治疗不能耐受者；

（4）依折麦布：限他汀类药物治疗效果不佳或不耐受患者的二线用药。

抗血栓形成药汇聚了近年新上市的药物，如依替巴肽（年上市）、吲哚布芬（）、磺达肝癸钠（）、阿哌沙班（）：达比加群酯（）、阿加曲班（）、舒洛地特（）。这些新药均规定有限制范围如下：

（1）依替巴肽：限ACS的介入治疗；

（2）吲哚布芬：限阿司匹林不耐受；

（3）磺达肝癸钠、阿哌沙班：关节置换；

（4）达比加群酯：限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤患者；

（5）阿加曲班：限有急性脑梗死诊断并有运动神经麻痹体征且在发作后48小时内用药；

（6）舒洛地特：限有明确临床检查证据及体征的下肢静脉血栓治疗。

基本医疗保险制度建立以来，原劳动保障部、人社部分别于年、年、年调整发布了三版药品目录。但第四版目录更新较晚，在8年后方发布。对于本版心血管疾病相关药品目录的调整，一线临床医生和药师评价颇高。业内专家认为，本次调整后的目录有如下亮点：

1.品种更丰富：本版心血管疾病相关药品目录的数量大大增加，满足了患者个体化治疗的需求。比较突出的一点是，很多降压药复方制剂也进入了目录，有利于提高患者的用药依从性。

2.顺应临床思维：专家认为，利尿剂归属到心衰药物里，比较符合心血管医生的临床用药习惯。心衰治疗和降压治疗中使用利尿剂的频率非常高。既往是把利尿剂分类在泌尿系统药物，这种分类从药学角度是说得通的，但与临床的用药思维距离比较远。

3.支持医药技术创新：业内专家指出，有些药物是年以后才审批的新药，如新增的左西孟旦（年上市）和伊伐布雷定（年上市），这两种药物都是新的药物作用机制。而抗血栓药物中也有很多近年才上市的药物。

4.考虑因素更多元：除了考虑疗效和安全性，还考虑药物经济学、患者依从性等因素。比如，氯吡格雷的适应症限定原因中考虑了药物经济学因素，肾素-血管紧张素系统复方制剂纳入则考虑了患者依从性的因素。

人社部医疗保险司陈金甫司长曾指出，医保药品目录存在三方面问题：参保人员目录外药品费用负担较重、与临床用药需求脱节、创新药品无法进入。而版心血管系统医保药品目录在药物数量、药物品种和创新程度上，都大大地超越了版目录。特别值得一提的是，新的分类标准既具备临床思维，又结合药理机制，对于指导临床规范用药非常有意义。

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