规范妊娠期高血压疾病的诊疗与管理

作者：张为远

单位：首都医科医院产科

背景

妊娠期高血压疾病是严重影响母儿健康的妊娠期并发症。目前，国际上普遍接受的妊娠期高血压疾病概念，包括有妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期和妊娠合并慢性高血压，其中子痫前期、子痫是可致脑心肝等多器官损害、临床表现多样的妊娠期特发疾病，严重影响母儿健康。迄今为止，不论是在发达国家还是在发展中国家，其仍然是导致孕产妇和胎婴儿病率和死亡率高的主要原因，成为全球性的健康问题。

一、应用妊娠期高血压疾病诊治指南，规范妊娠期高血压疾病管理

“妊娠期高血压疾病诊治指南（版）”是中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组组织国内有关专家根据国内外最新研究进展，遵循循证医学的理念，参考加拿大、澳大利亚等国外最新的相指南，并结合我国国情和临床治疗经验，历经2年复讨论修改，最终形成的指南。目的是进一步规范我国妊娠期高血压疾病的临床诊治。

1.与诊断*版指南基本是以人民卫生出版社出版的《妇产科学》（第7版）推荐的妊娠期高血压疾病的分类与诊断标准为模板。但更具体，更具临床指导性。在血压的测量方法上强调了注意事项，“测量血压前被测者至少安静休息5mi-测量取坐位或卧位，注意肢体放松，袖带松紧合适;通常测量右上肢血压，袖带应与心脏处同一水平”。尿蛋白检测强调了高危孕妇每次产前检查均应常规、可子痫前期孕妇应24h定量。妊娠期高血压疾病的辅助检查强调了定期常规检查项目，如血常规、尿常规、肝功能、血脂、肾功能、心电图和B超;针对子痫前期、子痫视病情发展和诊治需要以及不同地区医疗监测手段的差异提出了酌情选择的检查项目。这些辅助检查项目基本满足了对该病的诊断和病情评估。医院应在满足常规检查项目的基础上，医院的条件酌情选择其他项目。

2.有关妊娠期高血压疾病的治疗：由于子痫前期的病因尚不清楚，给其治疗带来极大的困难。目前的治疗目的是对症治疗及预防重度子痫前期、子痫的发生，降低母儿围产期病率和死亡率。治疗的基本原则是根据病情轻重分类，进行个体化治疗。由于病情复杂多变，产前、产时和产后均可发生病情变化。因此，对病情进行密切监测和评估治疗效果十分重要，及时合理干预，适时终止妊娠，减少母儿并发症。

对于治疗地点，提出了妊娠期高血压患者可根据病情程度在家或住院治疗；轻度子痫前期患者应进行评估、决定是否住院治疗；重度子痫前期、子痫患者应住院治疗。子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息，但要保证充足睡眠。在饮食上应保证充足的蛋白质和热量摄入，改变以往低盐饮食的观念，提出“不建议限制食盐摄入”的理念。

版指南中，降压治疗的指征是“收缩压≥mmHg(1mmHg=0．kPa)和(或)舒张压≥inlnHg的高血压孕妇应选用静脉和(或)口服降压治疗”。提出了目标血压是收缩压应控制在一mmHg，舒张压应控制在80—mmHg。在降压药物的选择上本着对母儿安全、疗效肯定、经济方便的原则，推荐了几种常用口服降压药物。明确指出了对母儿存在一定危害的血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂禁止使用。对口服药物血压控制不理想者应使用静脉用药。版指南推荐的降压药物，不存在首选哪种药物或一线、二线药物之分．各级医师可根据当地条件和孕妇的病情．酌情选择。对强效血管扩张剂硝普钠，提出了严格的规定，“孕期仅适用于其他降压药物应用无效的高血压危象孕妇；产前应用不超过4h”。硝普钠的代谢产物(氰化物)可与红细胞的硫基结合而产生毒性作用，动物实验证明连续24h给孕羊静脉注射硝普钠，可致胎羊官内中毒死亡，所以在分娩前应慎用此药。

循证医学证据显示，硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痛前期预防子痫发作的预防用药。在硫酸镁治疗期间至少每天要评估1次膝腱反射是否存在，观测呼吸次数和24h尿量，并详细记录；如有条件应监测血清镁离子浓度，以防硫酸镁中毒。

对子痫前期患者经积极治疗，症状无改善或病情恶化情况下，终止妊娠是惟一有效的治疗措施。妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇期待至孕37周以后应考虑终止妊娠。重度子痛前期患者孕周26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；孕34周者可根据母儿当时情况及当地母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗；如当地条件有限建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。及时转诊到有条件的医疗机构是降低母儿瘸率和死亡率的有效手段。子瘸前期患者无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但短时间内不能阴道分娩或病情加重者可考虑放宽剖宫产指征。

3．对子痫前期患者的产后处理也尤为重要，如忽视了监护或处理不及时仍可发生子痫，甚至威胁产妇的生命。因此，版指南中强调产后仍需每天监测血压、尿蛋白、产后出血量；重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁24—48h预防产后子痫；继续给予降压治疗。

4．健康教育和管理是妊娠期高血压疾病防治的重要内容。通过各种形式的健康教育提高公众对于本病的认识与重视。医院应制订重度子痈前期和子痫孕产妇抢救预案，定期检查抢救药品与设备，完善危重孕产妇救治体系。建立急救绿色通道和危重患者转诊机制，重度子病前期和子痛患者转诊前应在积极治疗同时联系上级医疗机构，在保证转运安全的前提下转诊。医院应建立妊娠期高血压疾病的转诊和会诊机制．尤其各级妇幼保健院及妇产专科医疗机构更应高度重视。

5．妊娠期高血压疾病的远期随访也不容忽视。

(1)产后6周血压仍耒恢复正常，应子产后12周再次复查血压排除慢性高血压，或避免遗留高血压后遗症。建议及时内科会诊。

(2)鼓励健康饮食和生活习惯，如规律体育锻炼、戒烟等。

(3)计划再生育者，应距本次妊娠闽隔时间2年或10年，避免再次发生子痈前期。

(4)鼓励超重患者控制体质量，加强自我健康管理。

由于妊娠期高血压疾病病因尚不清楚，病情变化复杂，个体变异很大，给治疗及疗效带来了一定的影响，也给制定指南造成了一定的难度。虽然版指南已经刊出，但依然存在许多不完善之处，妊娠期高血压疾病学组将根据临床应用中存在的问题，不断地进行完善和修改。

二、规范化诊治时存在的问题

1．转变诊疗理念，提高医疗质量。年，第二届全国妊娠高血压防治科研协作组将“妊娠中毒症”废弃，建议统一命名为妊娠高血压综合征，简称“妊高征”。“妊高征”这一概念伴随了我们20多年，用它诊治了无数的患者，挽救了无数的生命；培育了无数的医学生；其定义、诊断标准和治疗原则已深深印记在我们的记忆中。多年的诊治和研究工作中发现，我国年制定的分类诊断方法中存在着一定的局限性，如未将妊娠后加重的慢性高血压患者归入其中。并且上述分类方法与国外当今普遍采用的分类标准差别很大，影响了我国的相关研究及与国际学术界的交流与接轨。应广大妇产科工作者的倡议，在年第6版《妇产科学》中采用较为统一的国际分类标准即妊娠期高血压疾病五类分法。并逐步接受了国际最新的治疗理念，如子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿。不推荐扩容治疗。由于扩容疗法可增加血管外液体量，导致肺水肿、脑水肿和急性心力衰竭等；但出现严重的液体丢失或高凝状态者。可在严密监护下扩容。即使子前期患者出现少尿，如无肌酐升高不建议常规补液。对于子痫前期应用利尿治疗可加重血液浓缩和电解质紊乱，可加重病情，因此，现不主张常规应用利尿剂¨。，仅限于患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时。随医疗技术水平的提高及医疗设备的完善，治疗理念的转交，对终止妊娠的时机也发生了改变，为保障母儿安全争取了宝贵的时间。这些治疗理念目前已经被国内大部分医疗机构、学术团体认可和采纳。

2．规范疾病管理，降低母儿病率和死亡率。科学合理治疗的同时进行病情的管理与监测是期待治疗成功的关键。对于早发型重度子痫前期期待治疗中的监护要点是依据个体差异性，有针对性地选择监测指标，并随病情变化动态观察。母亲重点监测肝肾心功能、血红蛋白、血小板及凝血状况等，而胎儿生长情况、宫内安危监测和胎盘功能的监测是期待治疗的重要环节之一，胎儿的监护包括胎动计数、胎心电子监护、生物物理评分、胎儿生长发育、羊水量及脐动脉血流的检查等。针对患者的管理，医院的各级医师不要夜郎自大，“什么都能治”：医院如发现孕妇病情严重或持续进展应根据自身的经验、技术和救治条件及时转诊，以确保母儿安全；三级妇产专科机构如遇上述情况或出现严重并发症时，应及时会诊或转诊。

3．加强学科建设，提高诊疗水平。由干我国地缘辽阔，各地经济发展不平衡，医院的条件、医师的技术水平和救治能力存在很大的差异。因此，学科建设和人才的培养应是